Ya sea que hablemos de terapias conductuales o cognitivo-conductuales, en la actualidad la mayoría de los tratamientos de los que disponemos en Modificación de Conducta para el tratamiento de los denominados “Trastornos de Ansiedad”, implican en mayor o menor medida la utilización de alguna estrategia terapéutica basada en la Exposición.
Podríamos incluso afirmar que las estrategias terapéuticas basadas en Exposición son el tratamiento de “primera línea” para estos problemas.
A su vez en los últimos años se ha producido un marcado vuelco a los “tratamientos paquete”, es decir tratamientos estandarizados que se administran al paciente en base a la etiqueta diagnostica del paciente.
Posiblemente la mayor ventaja de este sistema sea la disminución de costes económicos, ya que no se necesitan evaluaciones exhaustivas para determinar la necesidad de cierto tipo de tratamiento en cierto tipo de cliente, e incluso al estar estandarizados los tratamientos, parte de los mismos al menos puede ser llevada a cabo por personal auxiliar.
Pero existen numerosos peligros en la prescripción de tratamientos estandarizados, tratamientos llevados a cabo por terapeutas sin el debido entrenamiento o ambas situaciones.
En este artículo pretendo realizar algunas reflexiones acerca de uno de estos peligros ilustrando con algunos ejemplos extraídos de la práctica clínica.
En modificación de conducta los modelos explicativos del mantenimiento del temor explican dicho mantenimiento en base a contingencias de reforzamiento negativo, ejemplicado esto querría decir que si el cliente padece de reacciones fóbicas ante el estímulo “ascensor” las respuestas de evitación y escape ante dicho estímulo tales como subir por las escaleras por ejemplo se verán reforzadas negativamente al disminuir los niveles de ansiedad, al tiempo que impedirán la “haitbuacion” (condicionamiento clásico)
Ahora bien, contrariamente a lo que se piensa comúnmente para la Modificación de Conducta si hay algo “detrás de la conducta”, detrás de la conducta encontramos la “función” de esa conducta.
Distintos comportamientos, topográficamente muy diversos, pueden tener en común el hecho de ser “instancias” de la misma “clase” funcional.
Si las conductas de Evitación/Escape pueden adoptar diversas formas aunque sirvan a la misma función el hecho de reducir algunas no nos garantiza absolutamente nada, si se da la situación que al tiempo que alguna/s se reducen otras aumentan.
Traduciendo lo anterior la idea que se quiere reflejar es simple, un paciente puede realizar exposición reduciendo o eliminado algunos comportamientos de Evitación/Escape, lo que producirá muy pobres resultados si al mismo tiempo otras conductas de Evitación/Escape aumentan en frecuencia, intensidad o duración.
Para agravar la situación nuestro cliente puede sencillamente no percatarse de los “caminos” que ha adoptado la evitación, el realizara los “ejercicios” que le encargamos, sin resultados aparentes.
Veamos un ejemplo, un cliente varón de 22 años de edad, cursando estudios universitarios, experimentaba respuestas de ansiedad ante diversos estímulos relacionados con “viajar” sea en ómnibus, sea en automóvil o cualquier otro medio.
A nivel cognitivo el cliente presentaba ideas relativas a la posibilidad de “descomponerse” durante el viaje y no poder ser asistido, de tener deseos de “ir al baño” y no poder hacerlo (particularmente cuando se trataba de ómnibus), entre otras. Bien no entraremos en un análisis detallado del caso, tan solo lo usamos como ejemplo.
Al paciente se le encargan una serie de actividades de exposición graduada relativas al uso de medios de transporte para viajar. En el transcurso de dos semanas el paciente cumplimenta las actividades de explosión, pero sus registros de las actividades de exposición no indicaban ni someramente el ingreso a escena de la habituación.
Analizando más detenidamente el caso pude observar una serie de conductas sutiles que se presentaban con mayor frecuencia las detallamos:
Los niveles de ansiedad se asociaban a la posición exacta en el colectivo, por ejemplo mientras mas lejos de la puerta se sentaba mayores niveles de ansiedad se elicitaban. También la ubicación en los asientos es importante, si se sentaba del lado de la ventanilla la ansiedad era mayor.
Otras conductas de evitación que el mantenía se relacionaban con los movimientos motores gruesos del cliente. En concreto el cliente se sentaba en colectivo y evitaba realizar “movimientos bruscos”, permanecía lo mas inmóvil posible y realizaba cualquier movimientos lo mas lento posible.
También evitaba el cliente los horarios mas concurridos de transporte, es decir cuando el colectivo estaba mas lleno de gente.
Por una inadecuada evaluación de este tipo de comportamientos, los mismos no fueron tenidos en cuenta a la hora de planificar las actividades, lo que retraso el tratamiento durante semanas.
Este ejemplo es a los fines de determinar lo complejo que pueden ser los caminos que adopta la evitación, y lo difícil que puede resultar evaluar exhaustivamente los distintos comportamientos que pueden tener función de escape. Pongamos otro ejemplo.
Una paciente de 32 años con etiqueta de Trastorno Obsesivo-Compulsivo debe realizar en su casa actividades de Exposición y prevención de respuesta. Dentro de los rituales de la paciente uno destacaba sobremanera, ella empleaba hasta una hora de reloj solo para cerrar la puerta de su casa que da a la calle.
Los rituales que ejercitaba la paciente implicaban:
a) Cerrar la puerta dando las vueltas de llave.
b) Cerciorarse que permanecía cerrada jalando de la manivela repetidamente.
c) Volver a abrir la puerta.
d) Cerrar nuevamente la puerta y ejecutar nuevamente los puntos a y b.
Ahora bien, parte de las actividades encargadas implicaban que la paciente debía solo introducir la llave, dar dos vueltas de llave y retirarla, acto seguido sin tocar la manivela debía retirarse.
Al cabo de algunos días me entrevisto con ella para ver como estaba llevando adelante las actividades prescriptas, dentro de estas actividades me detengo especialmente en el ritual citado.
La cliente había podido “cumplimentar” con las actividades prescriptas en forma aparente. Sin embargo en un análisis mas detenido encontré que lo que en rigor había acontecido era que había suplantado algunos rituales por otros. En concreto la cliente:
a) Se concentraba en el sonido que producía la llave al cerrar la puerta.
b) Al dar las vueltas de llave continuaba el movimiento hasta corroborar “el tope” de la llave.
c) Observada detenidamente el cerrojo para corroborar visualmente que la puerta se hallaba cerrada.
En ninguna de los dos casos los clientes se “percataron” de lo que estaban haciendo. Es decir que a pesar que creí haber explicado detalladamente el principio de la exposición, ellos no supieron reconocer las conductas de evitación y escape que aumentaban su frecuencia como consecuencia directa de la disminución de otras conductas con idéntica función.
Claro esta, si un terapeuta pretende la aplicación en “paquete” de este tipo de tratamientos, encargando “tareas” a los pacientes si participar el mismo de la exposición, sin un análisis topográfico y funcional detallado del caso, sin una explicación clara y plagada de ejemplos, que le permitan al cliente reconocer las conductas que podrían ser clasificadas como evitativas, y sin una programación de las actividades de exposición sumamennte controladas, los resultados pueden dejar mucho que desear.
