Recientes desarrollos en los
tratamientos psicosociales para los trastornos de ansiedad sugieren que
hemos alcanzado una temprana meseta. Ahora ya sí, existe evidencia
sobre la efectividad de los tratamientos psicosociales para todos los
tratamientos de ansiedad cuando se los compara con ausencia de tratamiento o
placebos psicosociales creíbles. En muchos casos estos procedimientos tienen
una efectividad clínica limitada y falta aprender bastante sobre el
alcance y utilidad clínica de estas intervenciones en el contexto de planes
nacionales emergentes de cuidado de la salud.Justamente nosotros comenzamos la
primer generación de estudios multisitio examinando los efectos combinados de
probados tratamientos psicosociales y farmacológicos. Estos estudios
que tienen un significado sustancial para la atención de la
salud nacional son revisados y se informan algunos resultados
preliminares.
En el área rápidamente desarrollada de la investigación en psicoterapia , se mantiene firme el progreso de los tratamientos psicosociales para varios trastornos de ansiedad. Para casi todos los trastornos de ansiedad, existen actualmente estudios controlados que demuestran la efectividad de los nuevos tratamientos cuando se los compara con ausencia de los mismos, o bien con un placebo psicosocial bien construído, o incluso con una intervención psicoterapéutica alternativa que sea creíble .
Para algunos trastornos los tratamientos están bien establecidos; para otros son promisorios pero en un estado preliminar de desarrollo.
Además, una variedad de interrogantes permanecen sin respuesta para la mayoría de los trastornos. Entre estas cuestiones están el mecanismo de acción preciso de éstos tratamientos, la interacción de tratamientos psicosociales con tratamientos farmacológicos efectivos, y la implementación o conciliación de estos tratamientos cuando se insertan dentro del sistema de salud.
Mientras que muchos de aquellos pueden ser caracterizados como cognitivo conductuales, las fronteras teóricas cada vez se borran más a medida que se integran elementos de terapia interpersonal y más aproximaciones psicodinámicas.
En este artículo revisaremos brevemente el status empírico actual de los tratamientos psicosociales para cada trastorno de ansiedad del DSM-IV atendiendo a los interrogantes sin respuesta y a las direcciones actuales de investigación.
Son de particular interés un gran número de pruebas multisitio que ya son comunes y examinan los efectos tanto combinados como separados de drogas y tratamientos psicosociales.
Concluiremos esta revisión discutiendo algunos esfuerzos incipientes para hacer de estas aproximaciones psicosociales herramientas más prácticas y realistas en nuestro emergente sistema nacional de cuidado de la salud.(EEUU)
En el desarrollo de tratamientos breves efectivos para los trastornos de ansiedad, los investigadores psicosociales orientados conductualmente desde temprano se concentraron en tratar el comportamiento situacional fóbico de evitación con procedimientos de exposición en vivo.
En un antiguo informe que apareció en Arch.Gen.Psychiatry, 1968;19:423-427 tres pacientes con severa agorafobia se beneficiaron sustancialmente por aventurarse más allá de un lugar seguro (el hospital) hacia una hacinada área céntrica por medio de una serie de ejercicios estructurados de exposición.
A comienzos de la década del 80, numerosos estudios conducidos por distintos clínicos en varias partes del mundo se habían topado conque procedimientos basados en la exposición que eran conducidos en vivo (en oposición a los desarrollados por medio de la imaginación) eran consistentemente efectivos comparados con la ausencia de tratamiento o algún buen placebo.(3,5).
Estudios de seguimiento de 4 años o más revelaron el mantenimiento de los logros en la mayoría de los casos (3,6-10)
A pesar de todo, esta estrategia de tratamiento estaba estar lejos de ser una panacea debido al hecho de que muchos de los pacientes (del 25 al 40%) no respondieron de modo clínicamente significativo y relativamente pocos de los pacientes estaban “curados”.
Con el cambio de las conceptualizaciones del trastorno de pánico con agorafobia (11,12) los tratamientos psicosociales que se desarrollaron se dirigieron más específicamente a los ataques de pánico inesperados. Desde nuestra posición, una herramienta semejante denominada “tratamiento para el control del pánico” (PCT) -que consistía en exposición y reestructuración cognitiva- ha sido sometida a una cantidad de pruebas clínicas. (13,14). Al mismo tiempo, Clark y colegas (15) de la Universidad de Oxford en Inglaterra desarrollaron en forma independiente una herramienta desde un punto de vista conceptual diferente a aquél; no obstante lo cual comparten muchos de los mismos procedimientos terapéuticos. Ambos tipos de tratamiento apuntan a los componentes cognitivos, fisiológicos y conductuales del trastorno de pánico.
En los resultados de las pruebas clínicas, la PCT o bien la terapia cognitiva resultaron ambas mejor en un 80% que la ausencia de tratamiento o alguna psicoterapia alternativa que resultara creíble.
Aunque las replicaciones han sido reportadas para un número de diferentes países y a través de varios ambientes diversos (por ej: urbano vs rural), no todos los estudios han informado resultados positivos. Por ejemplo, el intento de análisis para tratar el status “ libre de pánico” sugiere que aproximadamente sólo el 32% de los pacientes descriptos por Black y colegas (20) estaban realmente “libres de pánico”. El alto desgaste y los pobres resultados de este estudio - ya sea que se analice en base al “intento de tratamiento” o en base al análisis completo- puede haberse debido a modificaciones importantes en los tratamientos reportados por los autores o bien a otras variables, lo cual plantea cierta preocupación respecto a la diseminabilidad de estos tratamientos a escenarios para los cuales no existe experiencia previa. Este asunto se discutirá mas abajo.
Los análisis longitudinales más recientes sugieren que a pesar de que los resultados positivos se mantienen en las pruebas de seguimiento, cuando se las analiza transversalmente, algunos síntomas de estos trastornos de pánico crónicos por lo común vuelven a aparecer ; lo mismo también se discierne con herramientas farmacológicas.(26)
Otros estudios recientes de grandes grupos de pacientes con trastorno de pánico con no más que una suave a moderada evitación agorafóbica , mostraron que la comorbilidad pre-tratamiento no predice consecuencias. De esa manera, pacientes con comorbilidad que han experimentado una remisión del trastorno de pánico, tienen un alcance similar a los que no han tenido comorbilidad. Además , muchos -pero no todos los trastornos comórbidos- mejoran en el post-tratamiento.(27)
Continúan los esfuerzos por evaluar formas de mejorar los efectos de los tratamientos para los trastornos de pánico con agorafobia .
Desde entonces, los tratamientos para la evitación agorafóbica que consisten mayormente en exposición en vivo y los tratamientos para el trastorno de pánico que se focalizan en los ataques de pánico prop. dichos, han evolucionado en forma relativamente independiente .
En la actualidad los esfuerzos experimentales evalúan los beneficios de integrar estos 2 tipos de tratamiento para el ámbito completo de pacientes con trastorno de pánico con agorafobia.(8-23-28-30)
La interacción entre tratamientos psicosociales con tratamientos farmacológicos es otra área que está muy activa. en la actualidad. Una importante cuestión concierne al posible efecto facilitatorio de combinar estos 2 tratamientos.
En el caso de la exposición en vivo para la conducta de evitación agorafóbica , estudios previos han sugerido que los resultados de combinar dos tratamientos dependen de cual droga se usa. Por ejemplo, en la mayoría de los estudios el uso de antidepresivos tricíclicos - como la imipramina-, parece facilitar los efectos de la exposición en vivo. Por otro lado existe evidencia de que la aplicación concurrente de benzodiacepinas, (particularmente benzodiacepinas de alta potencia) puede interferir con los efectos (particularmente los efectos a largo plazo) de una exposición en vivo u otros tratamientos psicosociales.(3,26,30)
Está cerca de completarse un gran estudio de 4 sitios patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) que evalúa la eficacia comparativa y combinada de PCT e imipramina . Los resultados preliminares indican una marcada ventaja para la combinación de tratamientos. La confirmación de estos hallazgos deberá aguardar el análisis completo de los datos. Este estudio además debería contestar el interrogante relativo a la trasposición de tratamientos psicosociales para el trastorno de pánico a escenarios donde estos tratamientos tradicionalmente no han estado disponibles.-una cuestión que es crítica para el sistema de atención de la salud nacional.-
Mientras tanto, en la actualidad aparecen otras formas más creativas de integrar tratamientos psicosociales y farmacológicos . Aunque las benzodiacepinas de alta potencia y los tratamientos psicosociales pueden no combinar bien cuando son administrados en forma concurrente, esa podría ser una estrategia secuencial que pudiera proveer mejores beneficios.
Recientemente , en dos informes separados, Otto y colegas(32) y Spiegel y colegas(33) trataron pacientes con trastorno de pánico que recibieron dosis terapéuticas de benzodiacepinas de alta potencia con una versión abreviada de PCT que fue diseñada para facilitar el cese del tratamiento con benzodiacepinas sin recaídas o reaparición de trastorno de pánico. Usando un programa muy lento –en algunas instancias con dosis tan bajas como de 0,125mg de la droga durante 7 días-, los pacientes fueron capaces de discontinuar el tratamiento con benzodiacepinas sin recaídas en una proporción significativamente mayor que los pacientes con PCT sin droga (32) o bien para mantener su status de libre de droga en una tasa significativamente más alta sin recaída (arriba de 6 meses)(33).
Estos resultados sugieren que uno quizás podrá administrar exitosamente una benzodiacepina de acción rápida y alta potencia por un tiempo limitado seguido por PCT y discontinuación del tratamiento farmacológico con un resultado exitoso.
Antes de considerar la evolución de los tratamientos psicosociales breves que sean específicos para el trastono de ansiedad generalizada (TAG), es necesario considerar nuevas conceptualizaciones del propio diagnóstico en el DSM-III-R (34) y el DSM IV. (35).Éstos enfatizan la expectativa aprehensiva crónica y penetrante o bien la preocupación (36) y síntomas somáticos que reflejen la tensión del sistema nervioso central así como la base empírica de los cambios en los criterios diagnósticos. (37-39)
Los acercamientos psicosociales actuales al TAG combinan relajación con terapia cognitiva con el propósito de que el paciente mismo logre controlar el proceso de preocupación. La mayoría de estos tratamientos también incluye de manera más eficaz el entrenamiento en manejo de la ansiedad o stress (coping) e incorporan estrategias de resolución de problemas para dirigirse hacia las fuentes interpersonales de la ansiedad, administración del manejo del tiempo, etc (40-44). Varios estudios han aparecido ahora sugiriendo la superioridad de variaciones de estos nuevos acercamientos psicosociales comparados con placebos psicosociales o tratamientos alternativos creíbles.(45-48).
En un estudio muy conocido, Borkovec y Costello (45) compararon la eficacia de la relajación aplicada ; se aplicaron activamente procedimientos de relajación con terapia cognitivo-conductual y terapia no directiva a una muestra de 55 pacientes que fueron cuidadosamente diagnosticados con TAG usando el DSM III-R .
En una prueba de seguimiento “follow-up” a los 12 meses, el 57,9% bajo terapia cognitivo-conductual se encontraba funcionando con el riguroso criterio de " fin del estado" (cercano a la curación) y esto era significativamente mejor que el 33,3% de los que estaban en la condición de "relajación aplicada "y el 22,2% en la condición "no directiva". Como con el trastorno de pánico, Borkovec et al (55) encontraron que la mejoría en el TAG después del tratamiento estaba asociada con la mejora para cualquier diagnóstico comórbido previo al mismo.
Los estudios repasados más arriba son desde entonces alentadores con este difícil trastorno, una nueva generación de tratamientos psicosociales breves efectuados por varios centros de investigación diferentes ha demostrado ser más eficaz que tratamientos psicosociales alternativos creíbles. Sin embargo, estos estudios tienen que ser aún probados de manera sustancial más allá de las centros clínicos de sus creadores. Además, el trastorno de pánico revisado más arriba, la fobia social y trastorno obsesivo compulsivo (TOC) que se revisan más abajo, han experimentado importantes estudios multisitio que murstran los efectos combinados y separados de esos tratamientos respecto de apropiados tratamientos farmacológicos
En nuestro propio Centro, hemos realizado una modificación de nuestro protocolo de tratamiento para TAG. En este protocolo - tratamiento que supervisa las denominadas preocupaciones- los pacientes son directamente expuestos y habituados a los propios procesos de preocupación y a la pérdida de control asociada con dichos procesos.(56) Dicho protocolo está siendo evaluado sistemáticamente y los resultados son alentadores.
Este es el más difícil de todos los trastornos de ansiedad con muy bajas tasas de respuesta al placebo que no exceden el 6%, (57). Sin embargo ha surgido un tratamiento psicosocial específico con evidencia de efectividad : la exposición y prevención de respuesta (EPR).(3,58). Otras aproximaciones psicosociales (tanto cognitivo conductuales como no cognitivo conductuales) han probado ser ineficaces. Con EPR, que primero fue desarrollada clinicamente en los '60 (59) y después fue descripta en varios detalles por Riggs y Foa, (60) el paciente es expuesto a disparadores de pensamientos obsesivos (tales como sustancias contaminadas) y/o a los mismos pensamientos obsesivos intrusivos al mismo tiempo que se previenen rituales como el lavarse las manos.
En una innovación más reciente,(61) rituales mentales como rezar o contar son también identificados y prevenidos. La exposición y prevención de respuesta ya ha sido evaluada extensamente.
Una revisión reciente identificó 16 estudios que utilizaron EPR en forma adecuada, y siguieron a los pacientes por un período medio de 29 meses, describiendo adecuadamente aquellos pacientes que respondieron al tratamiento y aquellos que no lo hicieron.(62). En dos de estos estudios (77-78) y en dos estudios adicionales, Marks y sus colegas (79-80) administraron en forma intensa alguna medicación pero se halló que ello tuvo efectos insignificantes a corto plazo y se retiró, siendo atribuibles los efectos a largo plazo al tratamiento psicosocial según afirman los mismos autores.
En conjunto, los resultados son alentadores, particularmente el hallazgo de que los logros se mantienen en la prueba de seguimiento “follow up”. Sin embargo, usando una convención que se adopta ampliamente en las investigaciones con este trastorno , es definido como sólo”un 30% o mayor de reducción de síntomas”, sugiriendo que muchos pacientes pueden permanecer sustancialmente deteriorados.
Más recientemente, Hiss et al (81) demostraron que adicionar procedimientos de prevención de recaídas, comunmente usados con EPR para trastornos adictivos (82), previnieron recaídas y repeticiones por un período mayor a 6 meses en forma significativamente mejor que una aplicación control de placebo. Si estos resultados se reproducen, los procedimientos de prevención de recaídas pueden proporcionar una significativa mejora a la EPR.
En vista de la severidad y deterioro sustancial asociado con TOC, será particularmente importante averiguar los posibles efectos combinados de los tratamientos psicosociales y farmacológicos-particularmente el clorhidrato de clomipramina y algunos de los más nuevos agentes selectivos de la inhibición de la recaptación de serotonina-.
En un estudio muy importante, Foa y Liebowitz (83) están dirigiendo una investigación multisitio comparando clomipramina y terapia conductual en pacientes con TOC. Los pacientes son asignados a una de cuatro condiciones de tratamiento: terapia conductual, clomipramina, terapia conductual mas clomipramina, y píldora de placebo. Los resultados preliminares sugieren que EPR tiene los efectos más poderosos y con efectos a más largo plazo. Cuando se haya completado, los resultados deben permitir una evaluación definitiva de la eficacia comparativa de terapia de conducta, clomipramina y los dos en combinación.
Aunque el estudio de Foa y Liebowitz (83) es importante, se trata de sólo un estudio, y se necesitan impulsar repeticiones más amplias para desarrollar el tratamiento más poderoso para esta condición tan severa. Cuanto más pruebas clínicas se acumulen , debe haber disponible más información sobre el emparejamiento tratamiento-paciente. Una desventaja de EPR es que no se trata de un tratamiento de fácil manejo, con sólo unos pocos centros que poseen los recursos y expertos para llevar a cabo el mismo de forma apropiada. Las evaluaciones que corresponden a los libros de auto-ayuda no son prometedoras. (80). No obstante, son necesarias más evaluaciones, y se están haciendo esfuerzos para diseminar la información sobre diagnósticos apropiados y tratamientos psicosociales pertinentes a un mayor número de clínicos.
La fobia social- según algunas estimaciones el más predominante de todos los trastornos mentales-(84) sólo recientemente se ha vuelto un blanco para la investigación clínica seria.(3,85) . Heimberg et al (89,90) desarrollaron un tratamiento cognitivo conductual grupal (TCCG) que también consiste en ejercicios de exposición estructurada en el contexto de la terapia de grupo combinada con terapia cognitiva.
En el primer estudio, Hembeirg et al (89) contrastaron su TCCG a un tratamiento placebo creíble: terapia de soporte educacional (TSE), controlando así una variedad de efectos inespecíficos que incluyen la atención, credibilidad del tratamiento, y expectativas por el resultado del tratamiento.
El tratamiento cognitivo conductual grupal fue superior a la terapia de soporte educacional (TSE) en varias mediciones del postratamiento, con esa diferencia incrementándos a los 3 y 6 meses de la prueba “follow-up”. Una prueba de seguimiento follow-up a los 5 años sobre un subgrupo de los sujetos del grupo original indicó que los individuos que recibieron TCCG mantuvieron más sus logros y continuaron estando mejor que los sujetos comparados con la condición de TSE.(90).
Avanza el consenso de que una combinación de tratamientos basados en la exposición a situaciones sociales con terapia cognitiva puede resultar la intervención psicosocial más poderosa.
En un estudio adicional que compara TCCG con feniletilhidrazina, alprazolam y píldora de placebo (92), todos los sujetos en cuatro grupos -aún aquellos que recibían placebo- mejoró con muy pocas diferencias entre los grupos. Los autores notan que todos los grupos ocupados en ejercicios sistemáticos de exposición auto guiada a situaciones sociales pueden dar razón del sustancial mejoramiento en el grupo placebo.
Se está completando ahora la primer fase de un importante estudio multisitio dirigido por Heimberg et al (94) comparando TCCG con feniletilhidrazina respecto de una píldora de placebo y un placebo psicosocial (TSE). Los resultados indican que tenemos dos poderosos tratamientos para la fobia social con tratamientos farmacológicos y sociales aproximadamente de igual eficacia y ambos son sustancialmente más efectivos que las condiciones de control placebo. En la segunda fase de este proyecto que se está poniendo en marcha , los investigadores examinarán la interacción de tratamientos psicosociales y farmacológicos comparados con cualquiera de ellos administrados en forma separada.
Tanto como en TOC y TAG, pocos de estos esfuerzos han sido distribuidos entre los clínicos que traten pacientes con fobias sociales o bien para hacer el tratamiento psicosocial más familiar a los ámbitos clínicos
Recientes investigaciones han llevado a reconocer la heterogeneidad de la fobia específica, y ella se refleja en el nuevo esquema de subtipos del DSM IV. (35) La identificación de miedo a las heridas/sangre/inyecciones que se caracteriza por una respuesta fisiológica suficiente (síncope vasovagal que a menudo produce desmayos) es quizás el más importante desarrollo en esta consideración.
Es posible que algunos acercamientos farmacológicos puedan demostrar ser apropiados para algunos casos de fobia específica como la fobia situacional.
No obstante, en la actualidad la evidencia aplastante es que los tratamientos basados en la exposición son los de opción para todos los pacientes con fobias específicas, con algunas diferencias estratégicas en la forma de administrar el tratamiento. Por ejemplo, el tratamiento exitoso para pacientes con fobia a sangre/inyecciones/heridas involucra el trayecto usual de la exposición en vivo a un cada vez más acelerado involucramiento con los estímulos fóbicos, con el requisito agregado de que el paciente se ocupe en ejercicios de tensión muscular para todo el cuerpo para mantener una adecuada presión sanguínea (95-98). En una serie de pacientes con fobia a lasangre/inyecciones/heridas, cerca del 90% se curó esencialmente después de 5 sesiones. (98)
Una reciente innovación es el exitoso tratamiento de la mayoría de los pacientes con una fobia específica - en una sóla sesión -no importa lo severa que sea. (99). En este tratamiento, se presenta al paciente una jerarquía entera de estímulos temidos durante una sola sesión, que puede tomar varias horas. De 20 pacientes consecutivos tratados de esta forma, Ost et al (99) informaron que el 90% mejoró mucho o totalmente en pruebas de seguimiento “follow-up” a los 4 años. Ost et al (100) reprodujeron este resultado con pacientes con fobia a la sangre que fue tratada con éxito en 2 horas.
En vista del predominio de varias fobias específicas que se presentan con niveles de deterioro clínico (por ejemplo los individuos con fobia ala sangre/inyecciones/heridas a menudo evitan recibir la atención y cuidados de un odontólogo), debería ser posible y sería importante difundir este tratamiento a los apropiados profesionales de la salud. Esto incluiría el entrenamiento de enfermeras y otro personal de cuidados primarios de la salud, con el objeto de alcanzar un gran número de individuos con deterioro producido por fobias específicas que hayan modificado su estilo de vida para acomodar su fobia específica.
Sólo recientemente han surgido adecuadas pruebas clínicas de tratamientos psicosociales para el trastorno por estrés postraumático (PTSD). Generalmente, los tratamientos psicosociales para PTSD en estos estudios han entrado en dos amplias categorías: la exposición directa en la forma de terapéuticas que vuelven a vivir el evento traumático en imaginación (exposición en imaginación prolongada) y manejo del stress. El paquete de manejo del stress consiste típicamente en reestructuración cognitiva junto con relajación y estrategias de resolución de problemas que son similares a tratamientos para TAG, pero con el agregado de manejo de la ira. Una descripción detallada de una actualización de un tratamiento psicosocial global en el contexto de PTSD inducido por violación aislada de la terapia de elaboración cognitiva (CPT), puede encontrarse en un artículo por Calhoun y Resick. (108) .
En un estudio de 17 mujeres que inicialmente fueron reunidas bajo los criterios de PTSD y recibieron este tratamiento, (106) ninguna reunió los criterios para PTSD en el postratamiento o en la follow-up a los 6 meses. También es significativo que los trastornos de humor co-mórbidos remitieron concurrentemente sin atención terapéutica directa.
Foa et al (104) asignaron al azar 45 víctimas de violación que fueron diagnosticadas con PTSD a una de cuatro condiciones: entrenamiento en inoculación de stress, exposición prolongada, counseling de apoyo y un grupo control en lista de espera. Sin embargo, en una prueba “follow-up” a los 3,5 meses, los procedimientos basados en la exposición aparecieron como el tratamiento superior desde que los pacientes en esta condición prosiguieron mejorando. En forma considerable, la exposición prolongada producía una mejora significativa sobre las medidas adormecimiento y evitación social.
Otros estudios (101-103) también encontraron que algunas variaciones de estos tratamientos eran más efectivos que los grupos control en lista de espera o el tratamiento standard y que el tratamiento convencional usado para tratar a los veteranos de Vietnam con PTSD. Los ensayos clínicos que comparan los tratamientos psicosociales con los farmacológicos, o combinación de tratamientos no han llegado aún a nuestro conocimiento .
Los centros clínicos para el cuidado de civiles y traumas relacionados con guerras están proliferando en EEUU y existen en casi todas las comunidades.
Aunque parece que aquellos exitosos tratamientos psicosociales existen, basándonos en los estudios repasados más arriba, tenemos poca o ninguna información sobre la transportabilidad y familiaridad para usuarios de estos tratamientos en los centros de veteranos y centros de crisis por violación.
Las variables adicionales como el apoyo social y una más amplia consideración de factores interpersonales podrían parecer también importantes consideraciones para el tratamiento dignas de evaluación en vista de los efectos de taponamiento que el apoyo social efectúa sobre la expresión de síntomas durante y después de los períodos de estrés extremo.
Claramente, se requiere un mayor desarrollo de trabajos en esta primera generación de tratamientos psicosociales para PTSD. Además, un importante estudio preliminar sugiere que un programa de prevención para víctimas recientes de violación que están en riesgo de desarrollar PTSD podría ser eficaz para prevenir el PTSD. (107)
Parece claro que hemos alcanzado la primer meseta en el desarrollo de los tratamientos psicosociales para los trastornos de ansiedad.
Específicamente, ahora tenemos tratamientos para casi todos los tratamientos de ansiedad con probada eficacia cuando no sólo se comparó con "ausencia de tratamiento" o “grupo control en lista de espera”, sino además con placebos psicosociales creíbles donde se incluyen las relaciones terapéuticas y factores educacionales y atencionales.
Estos tratamientos difieren de trastorno a trastorno , pero la mayoría contiene procedimientos basados en la exposición, alguna clase de terapia cognitiva o atención a los factores cognitivos y emocionales aunque estén fuera del conocimiento del paciente, y resolución de problemas o estrategias de manejo del estrés o coping además de factores no específicos. Además,en estos tratamientos hay una tendencia a prestar más atención al sistema interpersonal del paciente e incorporar dichos tratamientos dentro del formato de terapia de grupos.
Esta es sólo la primera de muchas mesetas que deberían lograrse. Los pasos siguientes tendrán más relevancia para los sistemas públicos de cuidados de la salud. Por ejemplo, es claro que los sondeos informados en estas publicaciones, aunque exitosos, no se han difundido ampliamente a los clínicos y por consiguiente no están disponibles en forma amplia para los pacientes. Esto es cierto incluso para los procedimientos basados en la exposición en vivo para la agorafobia, una estrategia de manejo relativamente bien establecida y directa.
Por ejemplo, estudios de pacientes con trastornos de pánico con agorafobia en 3 áreas metropolitanas (109-111), sugirieron que mientras muchos de estos pacientes habían recibido alguna medicación, o quizás alguna estrategia de relajación, menos del 40% y en algunos casos tan poco como un 15 % de los pacientes habían recibido tratamientos basados en la exposición para su evitación agorafóbica.
En un esfuerzo por rectificar esta situación, los investigadores clínicos evalúan tratamientos que sean aplicables a escenarios de práctica que incluyan terapias breves asistidas por manuales estructurados (112,113) o la inclusión de alguien significativo en el propio ambiente del paciente- tales como un cónyuge-, ayudando en el tratamiento.(114-115). Por ejemplo, Swinson et al (116) dan instrucciones de exposición breve administradas por teléfono a pacientes que han sido tratados en el departamento de Emergencias para ataques de pánico. Los sujetos que recibieron estas instrucciones de exposicion mejoraron significativamente durante los 6 meses subsecuentes comparados con un grupo de sujetos que simplemente fueron tranquilizados.
Resultados como éstos pueden tener particular importancia por la entrega eficaz de los tratamientos psicosociales, por lo menos a grupos de pacientes recientemente afectados o menos severamente perturbados.
No obstante, serias cuestiones permanecen sin respuesta hasta que se obtengan datos adicionales, concernientes a la transportabilidad de esos tratamientos efectivos a escenarios donde no existen actualmente. Es de alta prioridad hacer esfuerzos para incrementar su familiaridad y transportabilidad.
Finalmente, estamos en el justo medio de la primer generación de estudios multisitio que examinan los efectos tanto separados como combinados de tratamientos probados empíricamente -tanto psicosociales como farmacológicos. Estos estudios también deberán proveernos información acerca del interjuego paciente-tratamiento para varios sitios conocidos por los expertos en una aproximación terapéutica determinada (por ej: farmacoterapia) vs la otra(por ej:psicosocial), así como la transportabilidad de aproximaciones específicas (por ej: psicosociales o farmacológicas) dentro de varios sitios donde los expertos no hayan hecho una aproximación terapéutica previa para la otra.
Finalmente, estos estudios multisitio proporcionan una oportunidad inestimable para examinar el mantenimiento a largo plazo de los efectos del tratamiento.
Por último las preguntas relativas al mantenimiento a largo plazo pueden figurar entre las más importantes en vista de la cronicidad bien conocida de los trastornos de ansiedad (117) y su sustancial impacto no sólo en las vidas de los individuos que los padecen sino en los sistema de cuidado de la salud que deberían amparar a los individuos durante toda su vida.
Aceptado para su publicación el 27 de abril de 1996
Reimpresión:
David H. Barlow, PhD, The Boston Center for Anxiety Disorders and Related
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