Índice
Visión general de los tratamientos psicosociales
Tratamientos basados en la comunidad
Tratamientos para la EMS
Entrenamiento asertivo
comunitario (EAC)
Estudios controlados
del modelo de EAC
Intervención familiar
Características
comunes de los programas de intervención familiar
Efectividad de los
programas de intervención familiar.
Intervención
familiar: resumen.
Empleo con apoyo
Desarrollo del enfoque
de trabajo con apoyo.
Estudios sobre el
trabajo con apoyo.
Limitaciones del
trabajo con apoyo.
Trabajo con apoyo:
resumen
Entrenamiento en
habilidades y autogestión de la enfermedad
Entrenamiento en habilidades para mejorar el
funcionamiento social
Entrenamiento en la
autogestión de la enfermedad (EAGE)
Intervenciones cognitivas
Terapia cognitiva para
la psicosis
Rehabilitación cognitiva (RC)
Tratamiento integrado para el doble diagnóstico: EMS – consumo drogas
Resumen y direcciones futuras
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Los términos intervención psicosocial
(IP) y tratamiento psicosocial (TP) se emplearán indistintamente para
referirnos a las intervenciones no farmacológicas diseñadas para
disminuir la severidad de los síntomas y la angustia, evitar
hospitalizaciones, mejorar el funcionamiento psicosocial (ej., trabajo y
relaciones sociales), o mejorar la satisfacción con la vida. En la práctica,
los enfoques de TP habitualmente incluyen tanto el aprendizaje de nuevas
habilidades como ayudar a los sujetos a ganar un mayor control sobre sus
vidas, o modificar el entorno en el que viven los usuarios para hacerlos
más terapéuticos y así ayudarlos a alcanzar sus objetivos personales.
Muchas IP se centran tanto en ayudar al usuario a desarrollar mejores
habilidades y a mejorar sus entornos. Los TP también incluyen el apoyo
de forma continuada.
Los TP abarcan una amplia gama de
intervenciones diferentes, incluyendo la autogestión de la enfermedad y
el entrenamiento en habilidades, la intervención familiar, los grupos
de autoayuda y otros servicios orientados al usuario, trabajo y vivienda
con apoyo y gestión del caso (case management). Aunque se ha
desarrollado un amplio abanico de diferentes estrategias de IP, sigue
siendo limitada la cantidad de investigación examinando los efectos de
las diferentes intervenciones.
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Hay 6 tipos de tratamientos basados en
la comunidad que han sido examinados en múltiples estudios controlados:
-
El
modelo de entrenamiento asertivo comunitario de gestión del caso.
-
La
intervención familiar.
-
El
trabajo con apoyo.
-
El
entrenamiento en habilidades y la autogestión de la enfermedad.
-
Las
intervenciones cognitivas (terapia cognitiva y rehabilitación
cognitiva).
-
Tratamiento
integrado de consumo de drogas y enfermedad mentar severa (EMS).
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Aunque el objetivo más importante de
esta revisión son los tratamientos basados en la comunidad para las
personas con esquizofrenia (E), también se revisarán las evidencias
relacionadas con los efectos de las intervenciones en una amplia población
de personas con EMS. El término EMS es ampliamente usado para describir
a las personas con un trastorno psiquiátrico que se caracteriza por
deterioros pervasivos en diferentes áreas de funcionamiento, incluyendo
relaciones sociales, trabajo, ocio y auto-cuidado. Aunque el deterioro
en el funcionamiento psicosocial está a menudo más presente en el ámbito
de los trastornos esquizofrénicos y bipolares, también pueden estar
presentes en otros trastornos, como la depresión mayor crónica. Estos
déficits son, con frecuencia, de suficiente severidad como para que la
persona pueda ser considerada la beneficiara de ayudas económicas por
discapacidad. Así, nos encontramos con que la población de EMS es
heterogénea en cuanto a diagnóstico, aunque la mayoría de los diagnósticos
incluyen E o el trastorno bipolar.
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Se emplea el término “gestión de
caso” (case management) para describir generalmente la evaluación,
coordinación y provisión de los diferentes componentes de tratamiento
para las personas con EMS. La necesidad de la gestión del caso se
desarrolló en el seno del movimiento de salud mental comunitario cuando
se hizo evidente que las personas con EMS tenían dificultad o eran
incapaces de navegar y resolver sus necesidades en un sistema de salud
mental complejo y fragmentado. Aunque se han desarrollado diversos
modelos de gestión del caso, la mayor parte de los estudios han
examinado el EAC.
El modelo EAC se desarrolló basado en
la observación de que muchos usuarios con EMS no cumplían el
tratamiento o que, por alguna otra razón, no empleaban los servicios de
salud menta centrados en las clínicas. Estos usuarios se encuentran en
alto riesgo de utilización de servicios psiquiátricos muy costosos,
tales como el ingreso hospitalario y los tratamientos en departamentos
de emergencias. Para dirigir las necesidades de este subgrupo de
usuarios, Stein y Test desarrollaron un programa diseñado para
proporcionar servicios psiquiátricos a usuarios en sus entornos
naturales de vida, más que en la clínica. El programa, que fue
originalmente desarrollado en Madison, Wisconsin, ha sido ampliamente
replicado y estudiado tanto en EUA como en el extranjero.
El modelo EAC tiene las siguientes
características:
-
Equipos
de tratamiento multidisciplinar con una ratio baja cliente - gestor del
caso (ej., 10- 1 en lugar de 30- 1).
-
Historiales
clínicos compartidos entre los profesionales (en lugar de historiales
clínicos individuales).
-
Provisión
directa de los servicios, en lugar de delegar en otras agencias la
provisión de estos servicios.
-
Atención
las 24h, incluyendo emergencias.
-
Atención
muy directa al manejo de la enfermedad.
-
La
mayoría de los servicios son proporcionados en la comunidad, en lugar
de la clínica.
-
Alta
frecuencia de contacto con los clientes; asistencia en los problemas prácticos
de la vida cotidiana.
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Se han realizado cerca de 25 estudios
controlados sobre el EAC:
1.
Efectos
en la estabilidad de la vivienda y tiempo pasado en el hospital.
Los estudios al respecto han revelado que los efectos más
prominentes del modelo EAC tienen que ver con la reducción del tiempo
pasado en el hospital y la mejora de la estabilidad de la vivienda. Además,
el EAC estaba asociado con tasas más elevadas de satisfacción del
usuario, aunque hay relativamente pocos estudios que han investigado
este resultado. Hay también alguna evidencia que sugiere que el EAC
disminuye los síntomas significativamente (8 de 16 estudios –50%-) y
mejora la calidad de vida (7 de 13 estudios –54%-)
2.
Efectos
en el ajuste social.
De
manera algo sorprendente, se encontró que el EAC no tiene efectos
consistentes en el ajuste social, con sólo 3 de 14 estudios (21%)
mostrando efectos beneficiosos en este ámbito. Sólo la minoría de
estudios sobre EAC mostraron efectos positivos en el funcionamiento
relacional, con 3 de 38 estudios (38%) mostrando mejores resultados. Es
interesante señalar que los estudios que mostraron mejores resultados
en el funcionamiento vocacional también daban un énfasis especial al
trabajo en su programa.
3.
Coste
– efectividad del EAC.
Para
hacer valoraciones con otros modelos, es consenso considerar como claves
en el índice de costes la hospitalización y los costes directos del
servicio de EAC (Latimer, 1999). Latimer encontró que, cuando el
programa de EAC está bien planteado, puede reducir la hospitalización
en un 58% comparado con otros programas de gestión del caso, y en un
78% cuando se le compara con otros servicios de salud mental inespecíficos
disponibles en la comunidad. Así, comparado con la gestión de caso
tradicional, el EAC tiene una buena relación coste – efectividad para
usuarios que muestran un patrón amplio de amplio del hospital.
En resumen, hay amplia evidencia que
demuestra que el EAC disminuye la hospitalización y mejora la
estabilidad en la vivienda. De hecho, la investigación sobre los
predictores en relación a quién se puede beneficiar del tratamiento
con EAC indica que un historial de alta utilización de servicios es el
predictor más importante. La posibilidad de observar a los usuarios más
de cerca en la comunidad y controlar la medicación parece contribuir a
un moderado grado de reducción en la severidad de la sintomatología y
el riesgo de hospitalización. El EAC también puede resultar más
efectivo que los servicios habituales en virtud de la organización de
sus servicios, con un enfoque de equipo que integra intervenciones de
tratamiento y rehabilitación. El enfoque de equipo puede mejorar la
continuidad del tratamiento a lo largo del tiempo, debilidad encontrada
en los enfoques de gestión del caso individuales. Resulta bastante
plausible pensar que una disminución en la institucionalización y un
mejor mantenimiento en la comunidad son los factores contribuyentes más
importantes para la mejora en la calidad de vida reportada en varios
estudios sobre el EAC. A pesar de esto, los efectos sobre el
funcionamiento psicosocial, incluyendo el ajuste social y el trabajo,
son inconsistentes.
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Diversos factores tras el movimiento de
desinstitucionalización llevaron al desarrollo de intervenciones
familiares para las personas con EMS. Primero, ya que muchos usuarios
salieron de los hospitales y otros muchos nunca habían sido
institucionalizados, los miembros de la familia comenzaron a jugar un
importante papel en la atención de sus familiares con EMS. Se estima
que de un 30 a un 60% de personas con EMS viven con sus familiares.
Segundo, las teorías populares acerca
del papel de la familia como causante de la E (ej., la hipótesis del
doble ciego) que predominaron desde los años 20 hasta la década de los
50, no fueron apoyadas por los estudios empíricos sobre procesos
familiares. Más aún, tales teorías fueron descartadas cuando las
intervenciones familiares basadas en ellas daban resultados nulos, y a
medida que aumentaba la evidencia señalando el papel de los factores
biológicos en la etiología de las EMS.
Tercero, las familias comenzaron a
hablar abiertamente de las cargas y desafíos asociados al cuidado de un
familiar con EMS y el tratamiento inadecuado que a menudo recibían de
parte de los profesionales. Como consecuencia de esto, organizaciones de
diverso tipo comenzaron a presionar con fuerza a los profesionales de la
salud mental para mejorar el tratamiento de sus familiares enfermos y
para que mostraran hacia sus familias mayor respeto y consideración.
Cuarto, y tal vez el más importante,
la evidencia acumulada sugería que altos niveles de estrés dentro de
la familia contribuían a un incremento en el riesgo de recaída de los
pacientes dados de alta hospitalaria tras ingreso por exacerbación de
la sintomatología.
La convergencia de estos factores a
finales de los 70 y principios de los 80 estimuló el desarrollo de
diferentes modelos de
tratamiento para las familias de personas con EMS. Algunos de estos
programas de tratamiento son de tipo cognitivo-conductual, mientras que
otros están basados en enfoques modificados de sistemas familiares.
Además de sus diferencias en cuanto a la orientación teórica, los
modelos de intervención familiar también varían en el lugar de
aplicación (en el hogar o en la clínica), en el formato (individual
– familiar vs multifamiliar – grupo) y por la duración del
tratamiento (tiempo limitado – sin tiempo limitado).
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Los programas efectivos de intervención
familiar comparten una serie de características comunes. Todos los
programas son relativamente a largo plazo, proporcionando entre 9 meses
y 2 años o más de tratamiento familiar. Las intervenciones familiares
a corto plazo (manos de 3 meses) – salvo una excepción -, no han
mostrado efectos beneficiosos a largo plazo con usuarios EMS. Todos los
programas efectivos de intervención familiar proporcionan a los
familiares, incluyendo al usuario, información sobre la enfermedad
psiquiátrica y los principios de su manejo. Estos programas también se
centran en mejorar la adherencia a la medicación prescrita, al tiempo
que ayudan a la disminución del estrés en toda la familia. Además, la
mayoría de los programas familiares se centran en mejorar el
funcionamiento de todos los miembros de la familia, no sólo del
usuario.
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Esquizofrenia.
Respecto de los diferentes programas familiares comparados con el
tratamiento rutinario en relación a las tasas de recaídas acumuladas y
rehospitalización, tanto los programas familiares individuales como los
programas de grupo multifamiliar, al igual que la combinación de ambos
formatos, estaban asociados a una menor cantidad de recaídas y
rehospitalizaciones; cerca de la mitad que las del tratamiento
rutinario. Podría esperarse que estas menores tasas de recaída y
rehospitalización tendrán un efecto sustancial en el ahorro económico.
Dos estudios sobre intervención familiar han estudiado este aspecto,
llegando a la conclusión de que este tipo de intervenciones suponía un
ahorro de costes económicos significativo, fundamentalmente por la
disminución en el empleo de tratamientos intrahospitalarios.
Aunque los efectos de la intervención
familiar sobre las tasas de recaída en la E están claramente
establecidas, se ha dirigido una menor cantidad de investigación a
explorar los efectos en otras áreas del funcionamiento de los usuarios,
tales como el ajuste social, el trabajo, la calidad de vida o el grado
de carga familiar. Diversos estudios han sugerido que la intervención
familiar está asociada a una mejora en el funcionamiento social del
usuario. Sin embargo, otros estudios no han informado de efectos en
otros resultados, de manera que, hasta el momento presente, todavía no
quedan claros cuáles son los efectos más amplios del tratamiento
familiar.
Trastorno
Bipolar: En
contraste con la E, ha habido poca investigación examinando los efectos
de la intervención familiar para el trastorno bipolar. Sin embargo, hay
3 estudios controlados que proporcionan evidencia preliminar de que el
tratamiento familiar puede mejorar el curso del TB. En un estudio
(Clarkin et al.) se asignó al azar a 42 clientes y sus esposas en 2
grupos : uno recibiendo terapia de pareja (incluyendo psicoeducación y
entrenamiento en solución de problemas) más medicación, y otro
recibiendo sólo medicación. Tras 11 meses, los resultados indicaron
que el primer grupo mostró una mayor adherencia a la medicación y un
mejor funcionamiento general al final del seguimiento, mientras que
ambos grupos no se diferenciaron en la severidad de sus síntomas.
En otros estudios con similares
comparaciones, y con seguimientos de 1 y 2 años, se ha encontrado que
los clientes de familias que participaron de la intervención familiar
experimentaron niveles más bajos de síntomas que los clientes que había
recibido únicamente atención estándar.
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La investigación demuestra que la
intervención familiar a largo plazo reduce las tasas de rehospitalización
y recaída en la E, además de que existe evidencia emergente de que
también mejora los resultados del TB. Se necesita más investigación
para determinar la duración óptima de la intervención familiar y para
identificar las características del cliente
y la familia que indican cuándo debe acabar el tratamiento.
También es necesaria más investigación para explorar si ciertos
clientes o familias es más probable que se beneficien de un modelo o
formato que de otro. Finalmente, es necesario incrementar el
conocimiento y disponibilidad (en los servicios de atención)
de los modelos apoyados empíricamente de intervención familiar
para EMS. A pesar de las fuertes evidencias a favor de la intervención
familiar y de los manuales de tratamiento disponibles, pocos usuarios
con EMS reciben atención familiar. Mejorar el acceso al tratamiento
familiar puede mejorar, tanto los resultados de la EMS como aliviar la
carga del cuidado en los familiares.
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Los cuestionarios a personas con E y
otras EMS indican que una mayoría significativa quiere un trabajo
competitivo en lugares integrados en la comunidad. A pesar de estos
deseos, la tasa de empleo competitivo entre esta población es baja, con
una estimación que varía entre el 5 – 15%. Tradicionalmente, los
centros de salud mental han empleado un enfoque de intermediación en la
rehabilitación vocacional de los clientes con EMS, derivándolos a los
servicios estatales de rehabilitación vocacional que, a su vez,
dependen de las agencias de rehabilitación que proporcionan,
mayoritariamente, lugares de trabajo protegidos para que los usuarios
hagan gradualmente la transición al trabajo competitivo, o que
proporcionan entrenamiento en habilidades sociales diseñados para
desarrollar las habilidades laborales requeridas antes de la ubicación
en un trabajo competitivo. Numerosas revisiones de la literatura de
investigación sobre estos enfoques tradicionales han demostrado que no
son efectivos, con tasas muy bajas de trabajo competitivo y que son
similares a las tasas obtenidas por clientes que no tienen acceso a los
programas de rehabilitación vocacional.
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El TA es un enfoque de rehabilitación
vocacional alternativo a los métodos tradicionales.
Personas
con discapacidad en el desarrollo. Una influencia importante fue la
puesta en marcha de programas de TA para personas con discapacidad en el
desarrollo. A principios de los ’80, Wehman comenzó a explorar la
posibilidad de ubicar y después entrenar a usuarios con discapacidad en
el desarrollo en trabajos competitivos, en lugar de emplear el método
tradicional de un entrenamiento extensivo de los usuarios antes de su
ubicación en el trabajo. Aunque los modelos de TA para personas con
discapacidad en el desarrollo no se han examinado cuidadosamente por
estudios controlados, el éxito de los primeros programas de TA hizo que
fueran adoptados por la legislación federal (EUA) y subvencionados económicamente
en toda la nación.
El
enfoque de Casa-Club.
Una segunda importante influencia en el desarrollo de los programas de
TA para la población con EMS fue el surgimiento del enfoque de Casa –
Club en la rehabilitación psiquiátrica. La Casa – Club original,
Fountain House en New York, comenzó en los años ’40 como un grupo de
usuarios de salud mental que organizaron un lugar en el que podían
proveerse de apoyo mutuo. Con el paso de los años, la Fountain House
evolucionó hacia un enfoque más pragmático, dando énfasis al papel
de los usuarios, la ayuda mutua y la función normalizadora del trabajo.
El énfasis que se daba en las casas – club al trabajo en la comunidad
ayudó a preparar el camino del desarrollo de los enfoques de TA
para las personas con EMS.
El
modelo de EAC de la gestión del caso. Una tercera innovación que contribuyó
al desarrollo de los programas de TA fue el modelo EAC de la gestión
del caso, como ya se ha explicado anteriormente. El énfasis dado por el
modelo EAC de proporcionar servicios basados en la comunidad – en
lugar de la clínica -, se refleja en el empleo de servicios basados en
la comunidad similares para ayudar a los usuarios a encontrar y mantener
los trabajos en los programas de TA. El modelo de EAC asume que todos
los clientes psiquiátricos tienen un objetivo vocacional y que el papel
del equipo de EAC es ayudar al usuario a conseguir estos objetivos.
El
modelo “elige – consigue – mantén” (ECM). Una cuarta influencia en los programas
de TA fue la articulación del modelo ECM en la rehabilitación
vocacional desarrollado en el Centro de Rehabilitación Psiquiátrica de
la Universidad de Boston. Este modelo enfatiza la importancia de la
elección del usuario a la hora de identificar sus intereses laborales
para elaborar un plan de trabajo de una manera individualizada. El énfasis
del modelo ECM en la propia elección del usuario se refleja claramente
en los programas de TA desarrollados para personas con EMS.
El
modelo de ubicación y apoyo individual. Se
han desarrollado una serie de modelos diferentes de TA en los últimos años.
Uno de estos modelos, que ha sido examinado en diversos estudios y que
es actualmente objeto de numerosas investigaciones controladas, es el
Modelo de Ubicación y Apoyo Individual (UAI). Las características de
este modelo incluyen:
-
Una
búsqueda rápida de empleo en lugar de una evaluación prevocacional
extensa.
-
Un
centrarse en trabajos competitivos remunerados en ubicaciones integradas
en la comunidad, dando prioridad a las preferencias del usuario en la
elección de los trabajos.
-
Proporcionar
apoyo continuado al usuario tras la obtención del trabajo.
-
Enfocar
la terminación de los trabajos, no como fracasos, sino como valiosas
experiencias de aprendizaje.
-
Relación
muy estrecha entre el equipo vocacional y la gestión del caso de salud
mental.
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Bond et al., revisaron 6 estudios sobre
TA realizados a lo largo de años pasados. Los resultados vocacionales
globales de estos estudios han sido uniformemente positivos, con
resultados superiores conseguidos por los usuarios en TA comparados con
los usuarios que participaban en los programas tradicionales, y que típicamente
solían derivar al usuario a una agencia de rehabilitación. De forma
específica, las tasas de empleo competitivo en algún momento durante
el periodo de seguimiento (de 12 meses a 3 años) en los usuarios en TA,
alcanzaba el 58% (rango de 32% - 78%), comparada con la tasa
del 19% de empleo competitivo entre usuarios recibiendo servicios
tradicionales (rango del 6% - 40%).
En diversas series de estudios
cuasi-experimentales en que se comparaban las tasas de empleo antes y
después de la conversión del tratamiento de día a TA, las tasas de
empleo entre los usuarios del tratamiento de día se incrementó, de una
media del 18% antes de la conversión, a un 54% tras la conversión,
mientras que la tasa entre los usuarios que no participaron en la
conversión permaneció sin cambios. De manera similar, la tasa media de
obtención de empleo competitivo en otros 8 estudios controlados de TA
fue del 62%. Otras medidas de resultados de empleo, tales como el número
de horas trabajadas y la remuneración económica han favorecido
consistentemente los efectos beneficiosos de los programas de TA.
Los resultados de los estudios de TA
sugieren que el empleo competitivo puede ser un objetivo alcanzable para
muchas personas con EMS. Desde luego, la mayoría de las personas que
obtienen empleo útil sólo lo hacen a tiempo parcial; también la mayoría
continúa recibiendo beneficios sociales, tales como la paga
complementaria por discapacidad. Sin embargo, el empleo exitoso está
asociado a una amplia gama de resultados positivos para las personas con
EMS, incluyendo una mayor satisfacción en la cuestión económica y una
modesta mejora en la autoestima.
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A pesar de los resultados positivos en
la investigación sobre TA, hay limitaciones, necesitándose más
investigación en esta área. Aunque los estudios al respecto señalan
que el TA mejora los resultados laborales de las personas con EMS, en la
mayoría de los estudios una proporción significativa de usuarios (una
media del 40%) fracasaban a la hora de conseguir un trabajo competitivo.
La experiencia laboral previa es el factor predictivo laboral más
consistente. Por otro lado, todavía no está del todo claro qué
usuarios son capaces de encontrar y mantener un trabajo con la
asistencia de los programas de TA, y qué usuarios necesitarán de
esfuerzos diferentes o adicionales para ayudarles a alcanzar el objetivo
de empleo.
Para muchos usuarios, otra limitación
para obtener un empleo competitivo reside en la posición de nivel de
entrada por la que son elegibles, pero que ofrece poco potencial para el
crecimiento. Muchos usuarios tienen un bajo nivel educativo, lo que
funciona como una barrera para conseguir un trabajo más satisfactorio y
mejor pagado.
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Las perspectivas de trabajo a largo
plazo para algunas personas con EMS pueden necesitar conectarse con
intervenciones de apoyo educacional, pero la investigación aún
no ha examinado cómo deben encadenarse este tipo de
intervenciones. Sin embargo, existe fuerte evidencia que indica que
muchas personas con EMS pueden ser ayudadas para encontrar y mantener
trabajos competitivos.
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Las
estrategias para mejorar el funcionamiento social de las personas con
EMS, y la capacidad para manejar su propia enfermedad psiquiátrica, han
sido el centro de numerosas investigaciones en años recientes. Se han
puesto en marcha intervenciones para enseñar habilidades dirigidas a
mejorar el funcionamiento social, así como investigaciones para
incrementar la habilidad de los clientes para participar más
activamente de su propio tratamiento.
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Una de las características
fundamentales de la E es el deterioro del funcionamiento social,
incluyendo la dificultad para establecer y mantener relaciones
interpersonales, falta de habilidad para funcionar en distintos roles,
como estudiante, pareja, trabajador, habilidades de autocuidado; y una
pobre participación y disfrute en las actividades de ocio y recreo. Los
problemas en el funcionamiento social son, además, comunes en otros
trastornos psiquiátricos.
Añadiendo el hecho de que los
problemas en el funcionamiento social se emplean para definir a las
personas con EMS, hay otras 2 razones para centrarnos en el
funcionamiento social en las intervenciones basadas en la comunidad.
Primero, que un pobre funcionamiento social, incluida la frecuencia de
los contactos sociales, se ha encontrado que son importantes predictores
de recaída y rehospitalización en la E. Esto sugiere que las mejoras
en el funcionamiento social podría también influir en otras áreas de
funcionamiento. Segundo, que el ajuste social, incluyendo la capacidad
para disfrutar de las relaciones interpersonales y de tener expectativas
sociales, podría verse como una dimensión de calidad de vida que es
importante abordar convenientemente.
El entrenamiento en habilidades
sociales (EHS) se ha empleado profusamente desde hace 30 años como una
parte de la tecnología de rehabilitación psicológica para enseñar a
los usuarios las habilidades específicas necesarias para conseguir
objetivos instrumentales y personales. La premisa básica del EHS es que
las habilidades interpersonales complejas implican la sutil integración
de una combinación de conductas más simples, que incluirían conductas
no verbales (expresión facial, contacto visual), características
paralingüísticas (tono de voz, afecto...); el contenido verbal (ej.,
si lo que se dice es apropiado); y el balance interactivo (ej., latencia
de respuesta, cantidad de tiempo hablado). Estas habilidades específicas
pueden enseñarse sistemáticamente y, por medio del procedimiento de
modelado (ej., premiando las aproximaciones sucesivas hacia la conducta
objetivo), se pueden alcanzar repertorios de conducta más complejos.
El EHS suele llevarse a cabo en formato
de grupo, aunque también puede hacerse de forma individual. El
proceso de EHS implica la enseñanza de habilidades en un formato
estandarizado, incluyendo los siguientes pasos:
-
Establecer
una argumentación para aprender la habilidad.
-
Dividir
la habilidad en componentes y discutir cada uno de ellos.
-
Modelar
(mostrar) la habilidad en un role play.
-
Implicar
al usuario en el role play para que practique la misma habilidad.
-
Elicitar
feedback positivo de otros miembros del grupo y proporcionar
feedback acerca de los pasos de la habilidad que se están
ejecutando bien.
-
Proporcionar
un feedback correctivo en relación a cómo ejecutar mejor la
habilidad la próxima vez.
-
Implicar
al usuario en otro role play de la habilidad en la misma situación
-
Proporcionar
feedback adicional positivo y correctivo e implicarlo en más role
play (si ello es necesario).
-
Implicar
a otros usuarios en role plays siguiendo los mismos procedimientos.
-
Asignar
tareas para casa para practicar la habilidad .
Normalmente se emplean varias sesiones
para aprender una habilidad específica. Después de este primer grupo
en el que todos los participantes han practicado la misma escena, las
posteriores sesiones de grupo de role play se centran en situaciones
actuales que los usuarios se hayan encontrado recientemente o que
esperan encontrar en un futuro cercano.
Efecto
del EHS.
Numerosos estudios han evaluado el efecto del EHS en personas con E y
otros trastornos psiquiátricos. Así mismo, se ha revisado periódicamente
la literatura concerniente a este tema.
Las primeras investigaciones sobre EHS
se centraban fundamentalmente en evaluar si los procedimientos de EHS
podían emplearse para enseñar habilidades específicas y en la duración
de los efectos de dicha enseñanza. La evidencia a través de numerosos
estudios demostraba que el EHS era efectivo para enseñar habilidades
específicas a personas con EHS. Más aún, la investigación mostraba
que las mehoras en la HS tendían a mantenerse a lo largo del tiempo,
incluso en ausencia de un entrenamiento continuado. Por último, los
usuarios experimentaban algún éxito
al trasladar las nuevas habilidades sociales aprendidas a
situaciones diferentes, aunque la generalización de las habilidades
parecía estar limitada por la presencia de déficits cognitivos y la
complejidad de la habilidad entrenada.
Otros estudios se han centrado en la
evaluación de los efectos de EHS en las áreas de funcionamiento del
sujeto. Aunque muchos de estos estudios han tenido limitaciones metodológicas,
falta de controles experimentales o han evaluado intervenciones a corto
plazo, merece la pena señalar algunos resultados. La revisión más
completa sobre el EHS realizada en la actualidad es la de Dirk y Bond
sobre un total de 50 estudios publicados y no publicados. Los autores
concluyen que el EHS era efectivo para mejorar las habilidades
interpersonales, así como para reducir los síntomas entre personas con
EMS hospitalizadas. Los autores también desafiaron las conclusiones de
estudios previos que sugerían la generalización de las habilidades
aprendidas a situaciones diferentes. Estos resultados subrayan la
importancia de desarrollar
programas sistemáticamente para la generalización de las HS a las
situaciones actuales que
los usuarios experimentan en su vida cotidiana, tal y como lo hacen en
los programas desarrollados por Liberman et. al.
La investigación controlada sobre EHS
proporciona un apoyo adicional sobre su eficacia, especialmente en el
ajuste social. Sin embargo, la mayoría de los estudios no han
encontrado efectos beneficiosos del EHS en relación a la recaída y
reingreso hospitalario. Así, los efectos del EHS parecen ser más
fuertes en el foco más próximo de intervención, la conducta social de
los clientes.
Directrices
futuras. Hay numerosas direcciones para la investigación futura sobre los
efectos del EHS para personas con EMS. En primer lugar, se han examinado
las intervenciones en EHS a corto plazo (ej., menos de 3 meses). Bellack
y Mueser han sugerido que puede no ser más razonable esperar que las
intervenciones psicosociales de tiempo limitado mejoren el curso de la E
a largo plazo, que esperar que el tratamiento farmacológico a tiempo
limitado pueda mejorar el curso de la enfermedad. Por lo tanto, un EHS a
largo plazo puede ser necesario para mejorar los resultados de las
personas con EMS. Siguiendo la línea de este argumento, uno de los
estudios más relevantes sobre los beneficios del EHS en el
funcionamiento social proporcionaba 2 años de entrenamiento en
habilidades. En segundo lugar, muchos estudios sobre EHS no han
incorporado procedimientos especiales para asegurar la generalización
de las habilidades aprendidas en el entorno de entrenamiento a los
entornos naturales del usuario en la comunidad. Dicho entrenamiento en
generalización puede ser necesario para superar los déficits
cognitivos presentes en muchas personas con EMS.
Una consideración adicional acerca de
el EHS es el formato y las circunstancias bajo las que se proporciona.
La mayoría de las aplicaciones de entrenamiento se han proporcionado,
ya sea en entornos de ingreso o en centros de salud mental comunitarios
con el objetivo de mejorar el funcionamiento social en una amplia gama
de áreas (ej., actividades sociales y de ocio, relaciones con miembros
de la familia). Sin embargo, el EHS es un método que puede usarse para
mejorar el funcionamiento en áreas específicas, tales como la
habilidad para manejar las relaciones interpersonales en el trabajo,
situaciones relacionadas con el consumo de drogas, o
"“habilidades de supervivencia en la comunidad”. La incorporación
y evaluación sistemática del EHS con otros enfoques de la rehabilitación
psiquiátrica, tales como el TA, el tratamiento integrado del doble
diagnóstico y los enfoques de EAC en la gestión del caso, puede
resultar prometedor para mejorar el funcionamiento en esas áreas específicas.
Se necesita mayor investigación futura para determinar los efectos del
EHS a largo plazo de personas con E
y otros trastornos psiquiátricos y evaluar cómo combinar el EHS
con otros enfoques de rehabilitación.
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En los últimos años, el campo de la
rehabilitación psicosocial ha modificado su manera de ver al usuario,
como un recipiente pasivo del tratamiento, a alguien que se encuentra
activamente involucrado en la gestión de su enfermedad. Este cambio de
perspectiva ha coincidido con el crecimiento del movimiento de usuarios
de salud mental, en donde las personas con EMS han luchado intensamente
por recibir más respeto de la comunidad profesional, mayor implicación
en su propio tratamiento, la importancia de que el usuario organice su
agenda de tratamiento basada
en sus propias necesidades y objetivos y para la búsqueda de
alternativas al tratamiento psiquiátrico tradicional y jerárquico. Ya
que los proveedores de tratamiento han reconocido que los usuarios son
capaces de participar en su
propio tratamiento, se han desarrollado una variedad de intervenciones
para ayudar a involucrarlos más en el tratamiento y para ayudarles a
afrontar su enfermedad mental. Las estrategias más empleadas incluyen
la psicoeducación respecto al trastorno psiquiátrico y su tratamiento,
enseñar a los usuarios cómo reconocer y responder a las señales
tempranas de recaída y enseñarles estrategias de afrontamiento para
tratar el estrés o los síntomas persistentes.
La investigación sobre el EAGE ha
abordado un amplio abanico de estudios sobre diferentes programas de
tratamiento y diferentes objetivos.
Mejora
de la adherencia a la medicación (MAM). La MAM es una faceta de la EAGE que ha
ocupado buena parte de la investigación. El seguimiento de la medicación
es un punto crítico, ya que un pobre seguimiento es un problema común
que en algún momento afecta a la mayoría de las personas con EMS.
Hasta la fecha se han publicado 4 estudios controlados empleando 3
enfoques diferentes para mejorar la adherencia a la medicación: EHS (1
estudio), mejora motivacional (2 estudios) y estrategias conductuales a
medida (2 estudios). Eckman et al., demostraron que el EHS era más
efectivo que la terapia de grupo para enseñar a las personas con E
habilidades para manejar su medicación (ej., negociando los temas de
medicación con el profesional de atención sanitaria), aunque no se
evaluó la adherencia a la medicación.
Las estrategias de mejora motivacional,
tales como la entrevista motivacional, se han aplicado para la MAM
explorando sistemáticamente con los usuarios el cómo la medicación
puede ser útil para ayudarles a hacer progresos hacia sus objetivos
personales. La terapia de cumplimiento, que emplea estrategias
motivacionales para la MAM, ha sido comparada con el asesoramiento no
específico a usuarios psicóticos en estudios controlados. Los
resultados indican que la terapia de cumplimiento mejora la adherencia a
la medicación durante los 18 meses de seguimiento, además de ser más
económica. Un estudio controlado de una aplicación similar de la
entrevista motivacional para personas con EMS demostró una mejora en la
adherencia a las visitas de tratamiento ambulatorias.
Las estrategias conductuales “a
medida” se refiere a ayudar a los usuarios a desarrollar una rutina
para la toma de medicación que se incorpore en sus hábitos diarios y
que incluyen señales naturales para recordarles la medicación.
Boczkowski et al., demostraron que de 30 a 50 minutos de estas
estrategias conductuales eran superiores a cantidades similares de
psicoeducación y a no tratamiento para la MAM en un periodo de 1 a 3
meses de seguimiento con 36 personas con E asignadas aleatoriamente a 3
grupos (el método se basó en contar las pastillas). Otros estudios han
confirmado estos datos.
Así, numerosos estudios indican que
una amplia variedad de estrategias son efectivas para la MAM en personas
con EMS. Aunque la psicoeducación sobre la salud mental y para enseñar
a los usuarios cómo reconocer las señales tempranas de recaída son
componentes comunes a muchos programas, se ha realizado poca investigación
examinando los efectos específicos de estas intervenciones. Un estudio
controlado reciente comparó los efectos de enseñar a usuarios con
trastorno bipolar cómo reconocer los síntomas tempranos de recaída y
solicitar tratamiento. Los resultados indicaron que la intervención (7
– 10 sesiones) tuvo éxito en reducir las recaídas maníacas (pero no
las depresivas), así como en mejorar el funcionamiento social y laboral
durante 18 meses.
Además de todo esto, se han realizado
diversos estudios controlados que incorporan diferentes métodos
dirigidos a ayudar a los usuarios a gestionar su enfermedad y a hacer
progresos hacia sus objetivos personales. Ejemplos de estas
intervenciones incluyen el enfoque amplio empleado por Buchkremer et
al., y el enfoque de “terapia personal” de Hogarty et al. Los
usuarios que recibieron ambos tipos de intervención mejoraron más en
una variedad de resultados comparado con los usuarios que recibieron un
tipo de atención estándar. Estos resultados, sumados a otros estudios
que examinaron estrategias específicas, sugieren que el EAGE es un
ingrediente central en los programas de intervención para personas con
EMS. Se necesita más investigación ara desgranar los ingredientes críticos
en la autogestión de la enfermedad y para determinar qué clientes
necesitan ayuda en qué áreas.
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La terapia cognitiva (TC) se ha
empleado recientemente para tratar los síntomas psicóticos de las
personas con EMS. La rehabilitación cognitiva se centra en remediar los
déficits cognitivos de la E. Se describe, a continuación, un resumen
de los distintos enfoques de investigación al respecto.
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Numerosas estadísticas han mostrado
que entre el 30% y el 40% de las personas con trastornos en el ámbito
de la E experimentan síntomas psicóticos residuales persistentes,
tales como las alucinaciones y delirios, entre los episodios agudos de
su enfermedad. A menudo, los síntomas psicóticos en estas personas
tienen como consecuencia un alto grado de angustia y son predictores de
una mayor probabilidad de recaídas futuras y de reingreso. Aunque se
sabe desde hace tiempo que algunas personas experimentan síntomas
positivos persistentes, sólo recientemente se han comenzado a poner en
marcha esfuerzos sistemáticos para modificar estos síntomas o para
disminuir la angustia asociada a ellos.
La aplicación clínica de la TC a las
alucinaciones y delirios ha obtenido apoyo empírico. La TC es un
enfoque psicoterapéutico desarrollado
a finales de los ’50 y principios de los ’60 por Beck y colegas, y
Ellis, inicialmente para el tratamiento de la depresión y la ansiedad.
La filosofía de la TC se basa en que las reacciones emocionales son
filtradas por las creencias personales, pensamientos y estilos de
procesamiento de información. Estos procesos cognitivos, que influyen
en la forma en que las personas experimentan sus emociones, son objeto
de exploración y discusión. Desafiar y modificar con éxito las
creencias disfuncionales (una técnica conocida como reestructuración
cognitiva) puede disminuir las emociones negativas y llevar a unas
percepciones y creencias sobre el mundo más adaptativas. Las
aplicaciones recientes de la TC a las psicosis implica una exploración,
evaluación y desafío de las creencias y pensamientos de los usuarios
relacionados con los orígenes del fenómeno psicótico.
Los primeros intentos de la TC para las
psicosis emplearon diseños de sujeto único, y se dirigieron
principalmente a demostrar la posibilidad del trabajo cognitivo con esta
población. Los resultados positivos de estos primeros intentos llevados
a cabo por diferentes investigadores, proporcionaron un fuerte apoyo
para el empleo de la TC. Con este tipo de usuarios. A estos primeros
estudios abiertos les han seguido una serie de 5 estudios controlados.
Aunque los enfoques de la TC difieren algo entre estudios, todos
incluyen una relación de colaboración con el usuario dirigida a
evaluar las creencias implicadas
en los síntomas psicóticos o a desarrollar métodos más adaptativos
para manejar estos síntomas. Todos los estudios incluyen una intervención
cognitivo – conductual a tiempo limitado, y una observación de los
sujetos de al menos 6 meses de seguimiento. Cuatro de estos estudios se
llevaron a cabo con pacientes psiquiátricos externos, mientras que el
quinto incluyó a pacientes en fase aguda ingresados.
En relación al estudio con pacientes
ingresados, se les hizo participar en un curso corto de terapia
cognitivo – conductual (4 – 6 semanas) dirigido a explorar la base
de la reciente exacerbación de síntomas positivos y a animar a los
usuarios a considerar interpretaciones alternativas. Los usuarios que
recibieron TC se compararon con otros usuarios que recibieron
tratamiento estándar tras su alta del hospital. Se realizó un
seguimiento de 6 meses. Los usuarios que recibieron el tratamiento
cognitivo – conductual experimentaron una resolución de la
sintomatología psicótica más rápida; a los 9 meses de seguimiento
mostraban unos niveles globales más bajos de estos síntomas.
Respecto a los otros 4 estudios, todos
proporcionaron entre 5 semanas y 9 meses de TC, con periodos de
seguimiento entre 6 y 18 meses: todas las intervenciones proporcionaron
TC individual; 3 de los estudios incluyeron intervenciones de comparación.
Al igual que en el estudio con pacientes ingresados, los resultados en
los 4 estudios fueron uniformemente positivos.
En resumen, los resultados de los 5
estudios controlados de TC para síntomas psicóticos persistentes
indican efectos positivos que se mantuvieron en los periodos de
seguimiento tras la finalización del tratamiento. Los resultados
sugieren que los usuarios que experimentan angustia relacionada a
delirios y alucinaciones persistentes pueden beneficiarse de algún tipo
de intervención cognitivo – conductual que ya se ha visto que es
exitosa para el tratamiento de los trastorno afectivos y de ansiedad.
Aunque los resultados son prometedores, se necesita replicar estos
resultados para contestar a una serie de cuestiones. En la mayoría de
los estudios controlados, los usuarios con déficits cognitivos
significativos fueron excluidos. Aunque no está claro el número de
usuarios excluidos por esta razón, ello levanta la pregunta de qué
proporción de usuarios con síntomas psicóticos persistentes pueden
beneficiarse de la TC. La segunda pregunta que surge de esta investigación
tiene que ver con la relación entre síntomas psicóticos y otras áreas
importantes de funcionamiento, tales como las relaciones sociales y el
trabajo. El hecho de que la TC disminuya la angustia asociada a los síntomas
psicóticos ya la convierte en una intervención valiosa para las
personas con EMS. Sin embargo, si puede demostrarse consistentemente que
la reducción de la severidad de los síntomas psicóticos puede
beneficiar otras áreas de funcionamiento, incluida la recaída o el
funcionamiento social, la importancia de la TC como intervención
aumentaría considerablemente.
Un área final que necesita mayor
investigación es el nivel de entrenamiento necesario para realizar el
tratamiento de una forma competente. Generalmente, se considera la TC
como una intervención que requiere un alto nivel de entrenamiento para
aplicarla con efectividad. Sería importante, si se replican los
estudios previos, determinar el nivel apropiado de entrenamiento de los
clínicos para ser capaces de llevar a cabo esta intervención. Mientras
siguen surgiendo cuestiones relacionadas con la TC y E u otras
enfermedades mentales, la investigación sugiere que los usuarios pueden
implicarse activamente en la gestión de su propio tratamiento y que,
incluso, los síntomas psicóticos pueden ser adecuados para las
intervenciones psicoterapéuticas.
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El deterioro en el funcionamiento
cognitivo, incluidas las funciones ejecutivas, memoria, atención y
razonamiento abstracto, hace tiempo que se ha reconocido como una
característica central de la E. Aparte de los intentos por mejorar esta
prominente dimensión de la psicopatología, hay otras 3 razones para
atender estos déficits. Primero, se ha encontrado que el deterioro
cognitivo está asociado a otros aspectos del funcionamiento, tales como
el funcionamiento social, el trabajo y la capacidad para llevar una vida
independiente. Segundo, el funcionamiento cognitivo es un predictor del
curso de la E. Tercero, en algunos estudios se ha encontrado que los déficits
cognitivos interfieren en la respuesta a las intervenciones
psicosociales, tales como el entrenamiento en habilidades, la
rehabilitación vocacional o la TC para la psicosis.
Los primeros intentos en la
rehabilitación de los déficits cognitivos de la E encontraron poco éxito.
Los primeros estudios sugerían que podía mejorarse la ejecución en
los tests cognitivos, pero que había un impacto limitado en otras áreas
de funcionamiento. Aunque, actualmente, el papel de la RC en el
tratamiento de la E todavía no está claro, los resultados de 3
estudios recientes proporcionan algunos resultados esperanzadores.
En un estudio controlado, Spaulding et
al., evaluaron los efectos de 6 meses de Terapia Psicológica Integrada
(TPI) sobre pacientes en ámbito residencial. Todos los usuarios
participaron en un programa completo de rehabilitación (Ej., EHS,
tratamiento conductual en el medio), mientras que la mitad de los
usuarios también recibió, además, el TPI. El TPI incluía la enseñanza
de habilidades cognitivas específicas organizadas secuencialmente
en 3 subprogramas clínicos: Diferenciación Cognitiva, Percepción
Social y Comunicación Verbal. Los resultados sugieren que el TPI tiene
un efecto mínimo en la psicopatología, pero incrementa la respuesta al
programa de rehabilitación psiquiátrica, especialmente en el ámbito
de la competencia social.
Hogarty y Flesher examinaron una nueva
intervención, la Terapia de Incremento Cognitivo (TIC) para pacientes
externos con E. Esta intervención está basada en la hipótesis de que
los deterioros cognitivos en la E reflejan una parada en el desarrollo
de la madurez cognitiva, y que el tratamiento necesita centrarse en
ayudar a los usuarios a aprender las habilidades de cognición social
requeridas a través de la práctica en tareas desarrolladas
gradualmente y cada vez más complejas. El énfasis de la TIC se centra
en ayudar a los usuarios a desarrollar habilidades para extraer la
información relevante de los intercambios sociales (ej., encontrando el
“quid” de una comunicación) más que entrenar habilidades a un
mayor micronivel. Los resultados preliminares de los primeros 44
pacientes participaron en una investigación controlada de TIC indican
beneficios significativos en 1 año para el grupo de TIC en el
funcionamiento cognitivo y en las puntuaciones clínicas de
“discapacidad”.
Wyke et al. Compararon las sesiones
diarias de RC durante 3 meses con una igualmente intensiva terapia
ocupacional para pacientes con E. El programa de RC se centró en
mejorar los déficits de funcionamiento ejecutivo, tales como la
flexibilidad cognitiva, la memoria para el trabajo y la planificación.
En un seguimiento de 6 meses, el grupo en RC mostraba un mejor
funcionamiento cognitivo y autoestima, pero no difería en las medidas
de síntomas y funcionamiento social.
Los resultados de estos estudios
sugieren que la RC puede tener impacto en otras áreas de
funcionamiento. Sin embargo, los métodos de rehabilitación difieren
marcadamente entre estudios; la población usuaria es algo diferente
y los resultados no parecen converger con respecto a las áreas
afectadas por la intervención. Se necesita más investigación para
determinar si la RC tiene un papel que jugar en el tratamiento de la EMS
y, en caso de ser así, determinar la naturaleza de su impacto.
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Actualmente se encuentra bien establecido
que las personas con EMS es más probable que tengan un trastorno
asociado de consumo de drogas o alcohol que la población
general. Los análisis estadísticos indican que, como promedio,
aproximadamente el 50% de todos los sujetos
con EMS reúnen los criterios de trastorno por abuso de drogas
(abuso o dependencia) en algún momento de su vida. Entre el 25% - 35%,
tomado en un punto cualquiera de tiempo, tiene un trastorno de consumo
activo. El consumo de drogas (CD) en coocurrencia
con la EMS (el doble diagnóstico) está asociado a una amplia
gama de resultados negativos, incluidas la recaída y el reingreso, la
inestabilidad en la vivienda, problemas económicos, violencia,
suicidio, incremento en la utilización de los servicios, conflictos
familiares y problemas legales.
A finales de 1980 se produjo un amplio
reconocimiento del problema de abuso de drogas en personas con EMS. Más
aún, las diferentes investigaciones constataron la falta de efectividad
de los tratamientos tradicionales con
el doble diagnóstico. Se encontró que había 2 enfoques tradicionales
en particular, en el trabajo con clientes de DD, que funcionaban poco o
nada a lo largo del tiempo: los enfoques secuencial
y paralelo. En el enfoque de
tratamiento secuencial, un trastorno (ej., la enfermedad psiquiátrica)
se trata antes de iniciar el tratamiento del segundo trastorno
(ej., el CD). En el enfoque de tratamiento paralelo, se tratan simultáneamente
ambos trastornos, pero por profesionales distintos que, habitualmente,
trabajan en servicios diferentes. Los problemas típicos con los
enfoques de tratamiento secuencial y paralelo son las altas tasas de
inelegibilidad y exclusión de los servicios, la pobre coordinación y
los abandonos de tratamiento.
Al mismo tiempo que se iba acumulando la
documentación relativa a la poca efectividad de los enfoques
tradicionales para los clientes con DD, se fueron desarrollando modelos
con el objetivo de integrar los tratamientos de los trastornos de salud
mental y el CD. Las características comunes de los programas de
tratamiento integrado inlcuyen: búsqueda asertiva para enrolar a los
clientes difíciles, empleo de las intervenciones basadas en la motivación
diseñadas para ayudar a los clientes a hacer progresos hacia las metas
valoradas personalmente, un enfoque completo sobre múltiples áreas de
funcionamiento (ej., funcionamiento social y trabajo) y tener una visión
a largo plazo en la mejora del curso del trastorno dual.
Se han llevado a cabo numerosos estudios
en los últimos años sobre la efectividad de los programas de
tratamiento integrado del DD. Los primeros estudios sobre los programas
integrados de tratamiento indicaron que este enfoque era exitoso para
enrolar a los clientes con DD y mantenerlos en tratamiento,
sugiriendo una ventaja sobre los enfoques tradicionales
en los que las altas tasas de abandono son habituales. Los
primeros estudios proporcionaron resultados inconsistentes en relación a los efectos de los tratamientos integrados
en cuanto a los resultados del consumo de drogas, ya que estos
estudios estaban habitualmente limitados por problemas tales como los
periodos cortos de seguimiento, el empleo de medidas que no eran
sensibles a los resultados de abuso de drogas en personas con EMS y a la
falta de diseños experimentales.
En años más recientes, una serie de
estudios controlados han examinado los efectos de los tratamientos
integrados para el DD comparados con las intervenciones tradicionales.
Cinco estudios controlados recientes han proporcionado apoyo adicional a
los efectos del tratamiento integrado para el DD. Tres estudios
compararon programas de tratamiento integrado con no integrados,
encontrando los 3 estudios efectos superiores del tratamiento integrado
en el CD. Otros 2 estudios evaluaron diferentes modelos de atención
integrada. Drake et al., compararon el tratamiento integrado
proporcionado en el contexto de un equipo de EAC con el tratamiento
integrado en la gestión del caso estándar para 203 clientes con DD y
monitorizados durante 3 años. Los clientes de ambos grupos de
tratamiento mostraron excelentes tasas de mejora durante el periodo de
estudio, siendo los del grupo de EAC quienes mostraron mayores ganancias
en algunas áreas del CD y
calidad de vida. Jerrell et al., compararon 3 formas de tratamiento
integrado para 147 clientes con DD: entrenamiento en HS , el enfoque de
12 pasos modificado y gestión del caso. Los clientes que recibieron el
entrenamiento en HS mejoraron más en las medidas de CD durante el
seguimiento de 18 meses que los clientes de los otros 2 programas.
Globalmente, la investigación sobre
tratamiento integrado, aunque limitado en el número de estudios
controlados, proporciona evidencia para pensar que se puede enrolar a
los clientes en el tratamiento y que su consumo de drogas puede
disminuir con el tiempo. Aunque de manera no tan clara, los resultados
positivos también se han encontrado en otras áreas de funcionamiento,
tales como el empleo del hospital y la severidad de los síntomas.
Aunque la investigación proporciona apoyo para los efectos de los
programas de tratamiento integrado, hay muchas cuestiones que necesitan
mayor estudio.
Una pregunta se refiere a los efectos de
intervenciones específicas proporcionadas dentro de un programa de
tratamiento integrado completo. Por ejemplo, ¿qué tipos de
intervenciones, de grupo, familiar o individual son más efectivos para
los clientes con DD? ¿Qué diferentes intervenciones son apropiadas en
qué fases del tratamiento? Una segunda cuestión es si se puede
identificar qué características del cliente pueden predecir la
respuesta a los diferentes enfoques de tratamiento integrado. Por
ejemplo, los pacientes con E, trastorno de personalidad antisocial o
abuso de polisustancias, ¿se benefician más de programas de
tratamiento integrado intensivo, como el EAC, que otros usuarios? Aunque
muchas preguntas quedan aún sin respuesta, lo que parece evidente es
que los efectos negativos del CD en personas con EMS puede reducirse
integrando los tratamientos de salud mental y CD.
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Los resultados de la investigación sobre
los tratamientos basados en la comunidad para la E y otras EMS
proporcionan un fuerte apoyo para una variedad de intervenciones. Se ha
encontrado de manera repetida que el tratamiento asertivo comunitario
reduce la hospitalización y estabiliza la vivienda en la comunidad.
También se ha encontrado de manera consistente que los modelos de TA
mejoran las tasas de empleo competitivo en esta población. Además,
también se ha encontrado que la intervención familiar disminuye las
recaídas y las tasas de hospitalización, con beneficios modestos en el
funcionamiento social del cliente y la caga familiar. La investigación
en el área del entrenamiento en habilidades y la gestión de la
enfermedad es más compleja. La evidencia indica que el EHS tiene
efectos modestos en la mejora del funcionamiento social, y que las
estrategias para la autogestión de la enfermedad puede mejorar la
adherencia al tratamiento y el curso de la enfermedad. En relación a
las intervenciones cognitivas, la investigación sobre la terapia
cognitiva para los síntomas psicóticos persistentes indica que este
enfoque es efectivo para reducir la severidad de estos síntomas,
mientras que algunos estudios sugieren que también reduce la
vulnerabilidad a las recaídas. La evidencia sobre los beneficios de la
rehabilitación cognitiva es menos clara, pero recientes estudios
proporcionan esperanzas al respecto, aunque se precisa más investigación.
Finalmente, la investigación sobre el tratamiento integrado de salud
mental y consumo de drogas sugiere que estos programas tienen más éxito
para reducir el consumo de drogas que los programas tradicionales que
proporcionan intervenciones separadas para la salud mental y el consumo
de drogas.
Aunque se han conseguido logros
sustanciales en el tratamiento comunitario de personas con EMS, queda
todavía mucha investigación por realizar. Un área que necesita de
mayor investigación es el de la características de los clientes que
son predictoras de la respuesta a diferentes intervenciones basadas en la
comunidad. Muchas de las áreas revisadas en este artículo han
estudiado casi exclusivamente a usuarios con E, y su efectividad en
otros grupos diagnósticos todavía no se ha establecido. Hay evidencia
relativamente fuerte que indica que los clientes que emplean mucho los
servicios (de salud mental) es más probable que se beneficien de los
programas de EAC. Por otro lado, poco se sabe acerca de qué clientes es
más probable que se beneficien de los programas de TA, además de
aquellos que ya cuentan con un historial previo de empleo. Así pues,
hay una necesidad de investigación en una amplia gama de usuarios para
determinar quién se beneficiará más de las intervenciones basadas en
la comunidad.
Una segunda área necesitada de mayor
investigación tiene que ver con la integración óptima de las
diferentes intervenciones. Aunque numerosas y diferentes intervenciones
han demostrado ser efectivas para mejorar los resultados en la
comunidad, virtualmente ninguna investigación ha examinado cómo
combinar los diferentes tratamientos. Numerosos observadores podrían
estar de acuerdo en que el EAC o un enfoque de gestión del caso clínico
similar es un pilar crítico para otras intervenciones psicosociales,
tal y como se ha sugerido, por ejemplo, en los estudios sobre los
modelos efectivos de TA. Además, el entrenamiento en habilidades puede
tener un efecto aditivo en la terapia familiar para prevenir las recaídas.
Pero el trajo de campo carece de estudios sistemáticos sobre los
efectos combinatorios de las diferentes intervenciones psicosociales.
Por ejemplo, mientras que la investigación apoya los efectos del
tratamiento integrado para reducir los resultados de consumo de drogas,
el papel de la intervención familiar y el EHS en un programa de
tratamiento integrado aún no se ha estudiado.
De igual forma, mientras que existe una
fuerte evidencia que indica que los modelos de TA mejoran el empleo
competitivo en personas con EMS, poca investigación ha examinado el
posible papel del entrenamiento en habilidades para ayudar a los
usuarios a mantener sus trabajos en el mercado laboral competitivo.
Aunque los enfoque vocacionales que requieren del entrenamiento en
habilidades antes del empleo no han tenido éxito, un entrenamiento in
vivo en HS puede ser
especialmente adecuado para incrementar el mantenimiento del trabajo,
algo que los enfoques de TA no han establecido todavía de manera
adecuada.
Una última área que necesita investigación
tiene que ver con las interacciones entre la más reciente generación
de medicamentos psicotrópicos, particularmente los antipsicóticos atípicos
para la E, y la respuesta a los tratamientos basados en la comunidad.
Comparados con los antipsicóticos tradicionales, las medicaciones
antipsicóticas atípicas (ej., la clozapina) pueden tener mayores
efectos sobre los síntomas psicóticos persistentes, o menores efectos
secundarios, tales como la menor rigidez parkinsoniana. Es posible que
medicaciones más efectivas puedan hacer a algunos usuarios con EMS más
dúctiles a los efectos de las intervenciones psicosociales. La
investigación en este sentido podría hablarnos de la mejora de esos
clientes que anteriormente no presentaban respuesta ante este tipo de
intervenciones.
Durante las décadas pasadas, se han
realizado progresos en el desarrollo, estandarización y examen riguroso
de las intervenciones psicosociales diseñadas para mejorar el
funcionamiento comunitario de los usuarios con E y otras EMS. Aunque se
ha llevado a cabo una gran cantidad de investigación sobre diferentes
estrategias de intervención (gestión de caso, intervención familiar,
TA, EHS, etc.), muchas otras intervenciones se encuentran en estos
momentos en fase de desarrollo o se han examinado en pocos estudios
controlados. Comparado con hace 20 años, el campo de la rehabilitación
para personas con EMS ha experimentado un renacimiento caracterizado por
el optimismo en la mejora de los resultados de estas personas a largo
plazo, al mismo tiempo que templados por el reconocimiento de que los
trastornos psiquiátricos severos son, normalmente, para toda la vida y
necesitados de una atención continuada. Mientras que sabemos que
existen una variedad de estrategias efectivas de rehabilitación, la
mayoría de los clientes con EMS actualmente reciben únicamente una
pequeña cantidad de intervenciones potencialmente beneficiosas. Se
necesita más trabajo futuro para desarrollar estrategias adicionales
para ayudar a aquellos sujetos que no responden a los métodos
disponibles actualmente, así como determinar la manera en que pueden
modificarse los servicios de salud mental actuales para hacer
disponibles a una amplia población de usuarios las nuevas
intervenciones basadas en la evidencia empírica. |
