Estudio del caso

Sujeto

K. es un hombre de 24 años. Acude a consulta psicológica después de haber sido visto por su médico de cabecera (2 veces), urgencias (2 veces), especialista del Aparato Digestivo (1 vez) e Ingreso hospitalario (7 días). En el momento de acudir a consulta presenta un cuadro de diarrea crónica con 50 días de evolución, con 5 deposiciones diarias que llegan a 9 en algunas ocasiones. En todo este tiempo no hubo mejoría, ha perdido 9 Kg de peso y es baja laboral para el trabajo habitual.

Fue dado de alta en el hospital con la sintomatología invariable y con el diagnóstico de PROBABLE SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE . Se le prescribió tratamiento de Bromazepam 1,5 mg dos veces al día (mañana y noche)

Descripción General e historia del problema

K. es el menor y único varón de tres hermanos, tiene estudios primarios, habiendo completado formación específica en Escuela Taller, donde adquirió conocimientos básicos profesionales. Es soltero con pareja estable con la cual convive en el tiempo que se manifiesta el problema viviendo en el domicilio de sus padres en la espera de que finalice la construcción de una vivienda propia, la cual está amortizando con crédito hipotecario.

Las relaciones interpersonales en el ámbito familiar están basadas en una larga historia de aprendizaje de discusiones y razonamientos polémicos aún por las cosas más nimias. Se autodefine con mal carácter y se culpabiliza en gran medida de las discusiones que se mantienen en el marco familiar, en tal sentido cree que “tiene un genio muy malo”.

La aparición de la diarrea y la conducta defecatoria asociada se produce en momentos en que el cliente ha tomado la decisión firme de “ no discutir más” tras reflexión sobre circunstancias familiares. Esto lo manifiesta diciendo “ no vuelvo a discutir, antes me callo o me marcho si no puedo callar”. Su objetivo era eliminar o hacer desaparecer la ansiedad y la angustia ante el temor a una posible ruptura con su pareja a consecuencia de su comportamiento de discusión.

Evaluación y Análisis Funcional

La primera sesión se dedica a generar el marco terapéutico abierto a la vez que se recoge el Informe Hospitalario del Servicio de Digestivo. En él se explicita el protocolo de exploración física normal, además de Datos Complementarios y procedimientos significativos:

- Hemograma
- Bioquímica : B. Total, directa, Colinesterasa, A. Úrico, Transaminasa, FA, GGT, Lípidos, Amilasa, Función Renal, Iones, Glucosa y parámetros nutricionales, PCR, Alfa-1 Glicoproteína ácida, TSH, Anticuerpos Antiendomisio y Antigliadina.
- Coprocultivo
- Estudio de parásitos en heces.
- Serología VIH
- Principio inmediato en heces
- Tránsito intestinal
- Ecografía abdominal
- Gastroscopia.
- Biopsia yeyunal.
- Colonoscopia.

Todos los resultados son considerados dentro de los límites normales así que por exclusión se descarta patología orgánica de tipo hipertiroidismo, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal o diarrea infecciosa.

En esta sesión también se le administra el cuestionario: Escala de Experiencias Vitales Recientes (SRLE) (9), versión española de B. Sandín, P. Chorot y M.A. Santed(10). Se ha utilizado preferentemente este instrumento de evaluación del estrés diario con el fin de evitar posibles “contaminaciones” de ítems que impliquen respuestas de malestar físico y psíquico ya que han sido estas respuestas una de las principales objeciones que se han hecho a las escalas de contrariedades y satisfacciones basadas en el modelo de Lazarus. El sujeto contesta a una lista de sucesos ( Experiencias) estimando la intensidad con que ha experimentado cada uno de ellos durante el último mes, en base a una escala tipo Likert con rango entre 1 ( “no ha formado parte de mi vida en absoluto”) y 4 ( “ha formado parte de mi vida de forma muy intensa”).(2).

Las áreas o factores aislados por los autores son los siguientes:

1 - Dificultades sociales y culturales
2 - Trabajo.
3 - Presión Temporal.
4 – Finanzas ( Cargas económicas)
5 – Aceptabilidad social
6 – Victimización social ( Ser timado, estafado por Ej.).
Los datos obtenidos con el SRLE mostraron que en el mes último contado desde el momento de acudir a consulta, el cliente estimó la intensidad de sus Experiencias Vitales Recientes en niveles 1 y 2: “ No ha formado parte de mi vida en absoluto” o “Sólo débilmente ha formado parte de mi vida “.

Esta información no se utilizó para establecer juicio diagnóstico con base en la definición topográfica de respuestas, si no que orientó al análisis de las contingencias que operaban en el mantenimiento de la “conducta de enfermedad” del cliente resultando desadaptativa y contraria a los intereses y dirección de su vida.

Por la historia de K., sabemos que las relaciones interpersonales en la familia definen el contexto fundamental donde se desarrollaron las situaciones en las que el sujeto aprende no sólo a discriminar los diferentes estímulos ambientales y organísmicos por los que se originan las discusiones familiares si no que le permitieron ir estableciendo y fijando respuestas personales adaptativas. Así se establecen los gritos, tono y volumen de voz altos y las respuestas definidas como “mal genio”, “puñetazos en la mesa” etc. . Estas conductas se mantenían tanto por contingencias reforzantes positivas del tipo de “tener razón”, o ganar la discusión de acuerdo con una “lógica circunstancial y momentánea”, como por reforzamiento negativo al provocar la desaparición de sentimientos de inferioridad y de minusvaloración de sí mismo en relación a su capacidad intelectual o formativa con respecto a otros elementos de la familia.

Hay que señalar que aunque nos encontremos con conductas diferentes desde el punto de vista topográfico, en sí mismas forman parte de una misma clase operante. En este punto tiene especial importancia el subrayar la conducta verbal como propia conducta operante. Sin llegar, ni mucho menos, a exponer detalladamente el punto de vista conductista sobre el lenguaje (11) si es necesario señalar las clases de conducta verbales que están presentes en este caso de acuerdo con la enumeración de clases de conducta verbal a propósito de la terapia de conducta(8). Así presenta conductas verbales clasificables como:

- Tacto distorsionado (Conducta verbal referida a la situación y reforzada de una forma inadecuada esa situación): Por ejemplo cuando dice “soy muy agresivo” “ tengo un genio muy malo”...

- Autoclítica (Conducta que repara en la propia conducta verbal) . “A ver si me entiendes” “lo que yo quiero decir es..” “es que si hablo así es para que se me entienda..” “ ¿entiendes lo que quiero decir?.

En cierta medida y a lo largo de la historia de K. han ido apareciendo otras clases de conductas verbales con la función de aminorar el malestar e incomodidad de su patrón de vida en las relaciones intrafamiliares. Es de este modo que las contingencias ambientales dentro del marco familiar se corresponden con instrucciones verbales o reglas. Para K., las reglas familiares, - instrucciones verbales del tipo: “si ocurre tal cosa se tienen tales consecuencias, - han sido a lo largo de su historia un “control antecedente” de gran potencia como Estímulo Discriminativo.

La incorporación de la pareja de K., al entorno familiar y la aparición de episodios críticos en el propio entorno ponen al descubierto que las funciones verbales que hasta el momento conforman el patrón de evitación y escape ( “voces”, “comportamiento agresivo”, “discusión interminable”...) más que efecto discriminativo ( ser ocasión de conducta) adquieren propiedades por las que se “altera la función” (12), (9), e introducen una contingencia de castigo y aumento de ansiedad ante la aparición de contingencias aversivas, como riesgo de separación y abandono de la pareja a juicio de K por una relación de equivalencias con comportamientos de otros miembros de la familia sujetos a la misma clase de conductas verbales.

En este contexto, se establece la sintomatología del Síndrome de Intestino Irritable (SII) como una “conducta de enfermedad” como un patrón de evitación experiencial que conduce al sujeto a unos resultados considerablemente inhabilitantes para todo aquello con sentido para su vida (su pareja, su trabajo, sus aficiones, sus amistades). Es una conducta operante en el sentido de establecer contingencias de reforzamiento positivas (Por ejemplo: atención personal, evitación de discusiones, innecesidad de dar explicaciones. , etc) con las manifestaciones verbales y/o motoras de las alteraciones gastrointestinales que sufre y realiza el paciente K. (Ej.: defecación, régimen de comidas,..etc.)

Objetivos de la intervención

Los objetivos de la intervención se dirigieron no tanto a Modificar las Contingencias en sentido estricto de enseñanza de nuevas conductas al sujeto más o menos adaptadas a los síntomas del SII, si no que se orienta a romper la clase funcional desadaptativa controlada por las funciones verbales o reglas que mantienen un control verbal sobre la conducta y que que más que discriminar redefinen las contingencias tanto sociales como ambientales. (8) y (13).

Se tratará por tanto de conseguir que en el cliente aparezca y se acreciente una sensibilidad a las contingencias resultantes de aquello que tenga valor para su vida en un plazo medio-largo actuando en dirección de lo que hasta ahora había eludido por el miedo al afrontamiento. Así aceptará aquello que no puede cambiar (angustia, autovaloración, descontrol emocional) y podrá realizar cambios efectivos desde aquello que es importante para él en su vida (toma de decisión en la relación familiar, incorporación al trabajo, incremento de sus aficiones...).

Procedimiento

Se elige como tratamiento más adecuado aplicar terapia basada en la Aceptación y Compromiso . Se tienen en cuenta tanto las expectativas personales del cliente como las dificultades de disponibilidad de tiempo y la distancia geográfica considerable entre domicilio y lugar de trabajo entre sí y de éstos a la consulta.

Se decide un planteamiento “decididamente” contextual, aunque por razones prácticas se aproveche el recuento y descarte de síntomas hecho desde el abordaje médico “internalista” (14).

Desarrollo de las Sesiones

La Terapia se desarrolló en CUATRO SESIONES SEMANALES de DOS HORAS cada sesión.

Sesión 1 

Se hace evaluación y se recaba información que permita realizar Análisis Funcional. Se definen Objetivos en línea con los valores del cliente, decidiendo solicitar el Alta médica para el trabajo. Como único trabajo de casa se propone un registro diario, con un formato simple y claro del tipo señalar con cruz

Por medio de este registro, se espera que el paciente pase a percibir el control de su conducta de defecación como problema, contextualizándola en términos sensitivos y comprensibles, relacionados con la actividad, alimentación y contingencias ambientales y efectivas, relacionadas a su vez con los pensamientos o conducta verbal, operativizada en la casilla de preocupación.

A la vez el registro permite que a través de sus comentarios directamente en terapia se puedan seguir las Conductas Clínicamente Relevantes, de acuerdo con la denominación de la Psicoterapia Analítica Funcional. Para más detalles de estas formas de hacer terapia remitimos al libro ya citado del Profesor Pérez Álvarez y a la Profesora M. Carmen Luciano (8) y (15).

Sesión 2 

Revisión del registro hecho en la semana. Valoración de la importancia que tiene como “ conducta de salud “ el hecho de estar trabajando con normalidad. Hay conductas verbales de autotacto en el sentido que el cliente describe una condición de sí mismo, sin distorsiones: “ Me encuentro mejor si estoy trabajando”. Se profundiza en la relación terapéutica en lo referente a intimidad y confianza.

Se plantean ejercicios de reducción de credibilidad del contexto de dar razones. No hay necesidad perentoria y es relativa la necesidad de dar razones para actuar o no. Se cuenta para ello con el apoyo y la aseveración de la pareja de K..

Se plantea la importancia de mantener actitud positiva en aquellas situaciones familiares problemáticas en las que se potencia el contexto verbal de discusión y existe riesgo de pérdida de control de los eventos privados. No se trata de evitar si no de dirigir los temas a sus valores personales.

Sesión 3

Comentario y valoración de un gráfico que recoge la frecuencia y número de deposiciones en la 1ª semana. Uno de los objetivos es desarrollar la perspectiva de sí-mismo respecto a los problemas. Se trata de hacer ver la diferencia entre el yo-como-contexto y las emociones y pensamientos como contenidos (8).

Se utiliza alguna metáfora como el Tablero de Ajedrez en el sentido de situarle como contexto (tablero) y no con la perspectiva de ejercer el control sobre ninguna otra parte del universo familiar. En base a la confianza adquirida se generaliza a una explicación metafórica en el sentido de plantear la conducta defecatoria desadaptativa en forma de diarrea socialmente desagradable como algo ajeno a los propios valores y objetivos personales de independencia personal y organización del ocio con su pareja.

Se comenta el Registro Diario correspondiente a la Segunda Semana, donde el nº de deposiciones es de dos diarias con excepción del último día, con nivel de preocupación alto y cuatro deposiciones. A propósito de este dato se revisa y comenta una cena familiar el día antes de ese registro en la que K. participó desde la nueva perspectiva de acciones relevantes para su vida con su pareja sin entrar a las contingencias verbales de “tener razón” lo que paradójicamente representó aumento de ansiedad y preocupación.

En la relación terapéutica se aprovechó esta situación como Conducta Clínicamente Relevante para indicar la importancia de la exposición a sucesos que no apetecen, utilizando metáforas ilustrativas de que a veces hay que empeorar para sentirse mejor después – “..en ocasiones hay que bajar para poder subir”(1).

Sesión 4

Se hace evaluación y recuento del cambio de conductas clínicamente relevantes, en línea con los objetivos planteados en la intervención. La valoración de la terapia es positiva, señalando el cliente las conductas y acciones que realiza actualmente y que antes no realizaba, en el sentido de sus intereses personales. Se pusieron algunas metáforas para afianzar los cambios, aprovechando una afición y actividad que el cliente había abandonado y ahora reinicia. Se le indica al cliente la necesidad de un seguimiento en los próximos meses.

Resultados

La intervención terapéutica es valorada por sus resultados a diferentes niveles:

Valoración del Cliente

Positiva. En una escala 0-10, se estima en 8 la efectividad conseguida en general. Manifestaciones verbales del tipo: “Como normalmente”, “..estoy tranquilo”, “..puedo reunirme con la familia, que no discuto”, “...lo paso bien con mi pareja y amigos”.

Objetivos planteados

Restablecimiento de la calidad de vida y las “conductas de salud” del cliente:

1. Trabajo : Se incorpora con normalidad en la primera semana de la terapia.

2. Actividades de ocio con la pareja: Viajar y salir de forma independiente intensificando relaciones individuales.

3. Relaciones sociales: Reinicia contacto abandonado con algún amigo, en forma de prestar ayuda desde sus conocimientos profesionales.

4. Relaciones familiares: Participa y no evita reuniones y eventos sin ser “víctima” de los pensamientos desadaptativos a cada situación a las que se expone.

5. Comida y costumbres alimentarias: Realiza las comidas con normalidad, sin dietas especiales.

6. Medicación: Por decisión propia retira la medicación, a partir de la primera semana. (Bromazepam 1,5 mg) .

Reducción de los Síntomas:

1. Disminución del nº de deposiciones: Desde las 5 / 9 deposiciones registradas en el período hospitalario hasta las 2/3 en la última semana de terapia.

2. Desaparición del dolor intermitente a partir de los últimos días de terapia.

3. Patrón estable en los hábitos intestinales.

4. Recuperación progresiva del peso
   

Seguimiento

Se realiza seguimiento por contacto telefónico , a los DOS MESES y posteriormente a LOS CUATRO MESES de finalizada la terapia.

Se mantienen los resultados obtenidos, con incremento de actividades y contactos en el sentido de sus valores personales, y disminuyen las sensaciones desagradables en la exposición a contactos intrafamiliares en otro tiempo problemáticos.

No existe sintomatología propia del Síndrome de Intestino Irritable.

Comentarios

Los resultados obtenidos hacen pensar en la eficacia mayor de las estrategias operativas más enfocadas a las contingencias que al estrés. En este sentido el caso expuesto se aborda bajo los parámetros de la Terapia de Aceptación y Compromiso como Terapia Contextual en el que el contexto en el que se desarrolla el problema psicológico es el lenguaje, naturalmente dependiendo de prácticas sociales concretas.

La efectividad del procedimiento empleado queda puesta de manifiesto en primer lugar con la disminución espectacular de la sintomatología propia del trastorno, aún sin ser este el objetivo primario y en segundo lugar el distanciamiento progresivo del cliente hacia pensamientos limitadores de su realización personal.

Por último la reorientación de la persona a los valores que importan en su vida. En conjunto el trabajo se propone dentro de la reivindicación de la metodología de investigación en clínica con sujeto único, y por otra parte se opta decididamente por el Análisis Funcional de Conducta como base del “tratamiento psicológico” especialmente en casos como el que se presenta donde la clasificación topográfica o estructural resulta inútil.

Bibliografía

1) Luciano, Carmen M. Trastorno de duelo y Terapia de aceptación y compromiso (ACT). Análisis y Modificación de Conducta 2001; 27(113):399-422.

2) Sandín, Bonifacio. El Estrés Psicosocial: Conceptos y Consecuencias Clínicas. Madrid:UNED-FUE;1999

3) Fokudo, S. Nomura, T., Muranaka, M, et al. Brain-gut response to stress and Cholinergic stimulation in irritable bowel síndrome. A preliminary study. J.Clini. Gastroenterol 1993 ;17, 133-141

4) Gershon Michael D. [revista electrónica] 1997 The Enteric Nervous System: A Second Brain. The McGraw-Hill Companies.Disponible en URL: www.hostpract.com

5) Suls, J. Wan, C.K.,y Blanchard, E.B.. A multi-level-data analytic approach for evaluation of relationships between daily life stressors and symptomatology: Patients with irritable bowel síndrome.Health Psychology 1994; 13:103-113

6) Dancey,C.P., Taghavi, M.,y Fox,R.J. The relationship between daily strees and symptoms of irritable bowel: A time-series approach. Journal of Psychosomatic Research 1998; 44: 537-545

7) Fernández Rodríguez, Concha. Tratamiento Psicológico en el Síndrome del Intestino Irritable.Psicothema 1989;1 (1-2):71-85

8) Pérez Álvarez, Marino.La Psicoterapia desde el punto de vista conductista. Madrid: Biblioteca Nueva:1996

9) Kohn, P.M., Macdonald, J.E.The Survey of Recent Life Experiences: A decontaminated Hasless scale for adults. Journal of Behavioral Medicine 1992; 15: 221-236

10) Sandín, B., Chorot, P.y Santed, M.A. Escala SRLE de Kohn-Macdonald;1992. El Estrés Psicosocial: Conceptos y Consecuencias Clínicas. (Anexo)Madrid:UNED-FUE;1999

11) Skinner, B.F. Conducta Verbal.México: Trillas;1957/1981

12) Schlinger,H.D.Separating discriminative and function-altering effects of verbal stimuli. The Behaviour Analyst 1993; 16(1):9-23

13) Zettle, R.D. y Hayes, S.C. Rule-governed behavior: A potential theoretical framework for cognitive behavior therapy. En P.C. Kendall (Ed.) Advances in cognitive behavioral research and therapy 1982; 1: 73-118 . Nueva York :Academic Press

14) Pérez Álvarez, M y Fernández Hermida J.R. El grano y la criba de los tratamientos psicológicos .Psicothema 2001; 13(3) : 524-529

15) Luciano, Carmen M. Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y Psicoterapia Analítica Funcional (FAP)Fundamentos Características y Precauciones. Análisis y Modificación de Conducta 1999; 25 (102) :497-584